При разработке способа определения размеров лапаротомии мы исходили из ряда положений. Угол операционного действия определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Известно, что угол операционного действия образуется линиями, проведенными через кожные края операционной раны к объекту оперирования. Идеальным для эффективного оперирования является угол операционного действия в 90° и более, а при угле операционного действия менее 15° оперировать невозможно. Среднее положение между этими величинами занимает угол в 52,5°, величину которого мы приняли за оптимальную

Глубина операционной раны - это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой. Чем меньше глубина операционной раны, тем легче оперировать. Ось операционного действия – это линия, соединяющая глаз хирурга с объектом оперирования. Угол наклонения оси операционного действия - это угол между осью операционного действия и плоскостью операционной раны. Идеальный угол наклонения оси операционного действия равен 90°.

Таким образом, идеальные условия оперирования создаются тогда, когда биссектриса угла операционного действия совпадает с осью операционного действия и с минимальной глубиной операционной раны, а угол наклонения оси операционного действия равен 90°.

Другими словами, оптимальная лапаротомия является основанием равнобедренного треугольника (АВС), вершина которого расположена в точке операционного действия (В), ребра которого являются лучами угла операционного действия ( АВС). Угол операционного действия является вершинным углом этого треугольника и равен 52,5°. При этом высота, опущенная из вершинного угла является одновременно биссектрисой угла операционного действия, осью операционного действия и глубиной операционной раны как показано на рисунке.

Рисунок. Схема расположения объекта оперирования (В) и лапаротомии (АС).

Таким образом, для выполнения оптимальной косой подреберной лапаротомии для спленэктомии, нам нужно сначала наметить линию лапаротомии, которая проходит на 1,5 см ниже левой реберной дуги. Основным местом операционного действия при выполнении спленэктомии является место обработки селезеночных сосудов - ворота селезенки. Поэтому разрез на линии лапаротомии нужно расположить таким образом, что бы он стал основанием равнобедренного треугольника (АВС), вершина которого расположена в анатомическом центре ворот селезенки (В).

Для того, что бы вычислить длину основания такого треугольника, нам необходимо знать величину вершинного угла ( АВС) и длину высоты вершинного угла (ВD). Размер основания подобного треугольника (оптимальная длина лапаротомии) (АС) равен длине высоты, проведенной из вершинного угла (ВD), умноженной на тангенс половины величины вершинного угла ( АВС) и умноженной на 2. Величина вершинного угла АВС нам известна и определена как 52,5°. Половина этого угла равна 26,25°. Тангенс половины угла в 52,5° (то есть 26,25°) равен 0,49. Исходя из этого, формула вычисления длины лапаротомии выглядит следующим образом:

АС = ВD×tg ½52,5°×2 = ВD×tg 26,25°×2 = ВD×0,49×2 = ВD×0,98.

Другими словами можно сказать, что оптимальная длина лапаротомии равна 98% от глубины операционной раны. Таким образом, для дооперационного прогнозирования длины лапаротомии нам остается определить глубину будущей операционной раны.

В обычной клинической практике дооперационная информация о глубине операционной раны отсутствует. Для получения такой возможности мы использовали современные способы визуализации клинической анатомии селезенки. Исходили из того, что для обеспечения угла наклонения оси операционного действия в оптимальном значении 90°, линия глубины операционной раны должна располагаться перпендикулярно фронтальной плоскости тела, то есть в сагиттальной плоскости.

Глубина операционной раны прогнозировалась при компьютерной томографии. Сначала при 3D-моделировании определяли точку центра ворот селезенки. Затем через центр ворот селезенки выстраивали сагиттальную плоскость. Место пересечения сагиттальной плоскости с линией лапаротомии определяли как центр лапаротомии. Расстояние от центра лапаротомии до центра ворот селезенки являлось планируемой глубиной операционной раны. Согласно представленной выше формуле, длину лапаротомии мы определяли как 98% этого расстояния.

Далее, по данным компьютерной томографии, мы определяли положение центра лапаротомии относительно анатомических ориентиров. Обычно определяли расстояние от центра лапаротомии до вершины мечевидного отростка.

После этого мы маркировали центр лапаротомии на коже пациента. От центра лапаротомии, по линии лапаротомии в обе стороны отмеряли половину вычисленной ранее длины лапаротомии и наносили линию прогнозируемого разреза маркером на кожу больного.

Планируемая таким образом лапаротомия отвечала всем заявленным требованиям к оптимальной лапаротомии, а именно:

• нанесенная на кожу линейная разметка лапаротомии являлась основанием виртуального равнобедренного треугольника с вершиной, расположенной в центре ворот селезенки и с вершинным углом равным 52,5°;
• глубина раны соответствовала оси операционного действия, а угол наклонения оси операционного действия равнялся 90°.

В Европейской больнице Газа в период 2017-2019 гг было выполнено 98 лапароскопических спленэктомий с 15 конверсиями в лапаротомию и 10 открытых спленэктомий.

Заболеваниями, которые привели к необходимости выполнения спленэктомии стали у 36 (33,3%) больных серповидноклеточная анемия, у 25 (23,1%) больных талассемия, у 11 (10,2%) пациентов аутоиммунная тромбоцитопения, у 10 (9,3%) пациентов апластическая анемия и у 27 (25%) больных выявлены прочие заболевания.

Во всех 25 случаях выполнения открытых спленэктомий в предоперационном периоде проводилось прогнозирование размеров лапаротомии по предлагаемой методике. По свидетельству оперирующих хирургов, при использовании предлагаемой методики обработка элементов ворот селезенки была технически удобной и выполнялась быстро и эффективно. Все больные выздоровели.

Средний размер лапаротомии у этих 25 больных составил 13,7 см. Расширение размеров лапаротомии потребовалось только в 1 случае из-за массивного спаечного процесса после перенесенного ранее панкреонекроза.

Во всех случаях обработка сосудов ворот селезенки была быстрой и эффективной. Все больные выписаны с выздоровлением.

У всех больных были выполнены измерения возможных размеров лапаротомии, так как если бы она выполнялась по классическим канонам – от срединной до передней подмышечной линии. Средний возможный размер лапаротомии при выполнении ее в соответствии с классическими рекомендациями составил 17,9 мм. Таким образом, достигнуто снижение размеров лапаротомии на 23%.