Одним из главных заболеваний второй половины ХХ века является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Отмечена четкая тенденция к росту числа больных ХСН во всем мире. Самой частой причиной ХСН в России и Европе является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. Среди других причин развития ХСН следует также отметить кардиомиопатии [3-8], ревматические пороки сердца [9-11], констриктивный перикардит [12], саркоидоз сердца [13, 14]. В старших возрастных группах ведущую роль в развитии ХСН приобретает артериальная гипертензия, что обусловлено, прежде всего, развитием диастолической дисфункции [15].

Существует мнение, что в ближайшие 50 лет именно ХСН станет основной проблемой кардиологии [16]. Это обусловливает повышенное внимание исследователей к различным аспектам диагностики и лечения данного заболевания [17-28]. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) и трансплантация сердца (ТС) являются признанными методами лечения терминальной стадии ХСН [14, 29-33].

Около 10 000 больных были включены в многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования, которые доказали эффективность СРТ в отношении улучшения сердечных функций и эффективности работы сердца, улучшения качества жизни, увеличения продолжительности жизни, снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности от данного заболевания и общей смертности [34, 35]. Данные девятнадцати рандомизированных контролируемых исследований (4510 пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA) были обобщены в метаанализе, опубликованном в 2011 году N.S. AL-Majed и соавторами [36]. Все больные были со сниженной фракцией выброса ЛЖ и удлиненным QRS на электрокардиограмме (ЭКГ). Авторы сделали заключение о том, что СРТ улучшает функциональный и гемодинамический статус, уменьшает количество госпитализаций по поводу ХСН и смертность от всех причин. Однако не смотря на это, проведения СРТ показано не всем пациентам.

ТС используется у пациентов с терминальной стадией ХСН. Послеоперационный период не всегда имеет благополучное течение. Одним из осложнений могут быть признаки нарастающей застойной сердечной недостаточности на фоне часто развивающихся брадиаритмий. Частота развития брадикардии после ТС варьирует от 8% до 23%. Большинство аритмий связаны с дисфункцией синусно-предсердного узла. Некоторые программы по трансплантации предлагают использовать электрокардиостимуляцию у таких пациентов, так как с появлением симптомов затягивается восстановительный и реабилитационный период. Выраженные брадиаритмии и асистолия нередко служили причиной внезапной смерти. Предикторов развития послеоперационной брадикардии не выявлено. Несмотря на то, что имплантация кардиостимулятора является жизне спасающей операцией, в ряде случаев у оперированных, на фоне апикальной вентрикулярной электрокардиостимуляции, наблюдается дальнейшее прогрессирование клинических проявлений застойной ХСН [37].

Приводим два клинических примера успешного применения ресинхронизирующей терапии у пациентов после ТС, описанных в доступной литературе.

Клинический случай №1 [38]. В статье A. Apor и соавторов описан случай успешного применения СРТ после ортотопической ТС у 56-ти летнего пациента с дилатационной кардиомиопатией. На второй год после ТС, методом коронароангиографии было выявлено поражение коронарных артерий пересаженного сердца. Через пять лет стали нарастать признаки застойной сердечной недостаточности с уменьшением фракции выброса ЛЖ до 40%. Несмотря на проводившуюся стандартную медикаментозную терапию ХСН (иАПФ, бета-блокаторы, гликозиды, диуретики) за последующие три года отмечалось ухудшение клинического состояния пациента, и функциональный статус ХСН приблизился к IV по NYHA [38]. СРТ данному пациенту была проведена спустя 8 лет после ТС, на фоне которой ширина комплекса QRS на ЭКГ уменьшилась со 140 мс до 110 мс, значительно улучшились эхокардиографические параметры с ремоделированием ЛЖ. Через три месяца после СРТ значительно уменьшились отеки, доза мочегонных средств была снижена и увеличена доза бета-блокаторов. В течение 2-х лет после имплантации ресинхронизирующего устройства признаки застойной сердечной недостаточности не нарастали, и необходимости в повторной госпитализации не возникало.

Клинический случай №2 [39]. В одной из турецких клиник, так же успешно была применена СРТ после пересадки сердца 27-летней пациенткев связи с терминальной стадией ХСН развившейся на фоне гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). За год до ТС пациентке была выполнена аблация медленных путей атриовентрикулярного проведения в связи с наличием атриовентрикулярной узловой re-entry тахикардии. А также была проведена имплантация кардиовертера дефибриллятора для предотвращения внезапной смерти в связи с наличием жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Через 4 года после ТС при плановом обследовании и проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования было выявлено поражение коронарных сосудов пересаженного сердца и проведена успешная чрескожная транслюминальная ангиопластика. Через пять лет после ТС стали появляться признаки застойной ХСН со снижением фракции выброса ЛЖ до 35% на фоне стандартной медикаментозной терапии. Ухудшение состояния было отмечено на фоне брадикардии, нарушения проводимости по типу Мобитц II на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса. В связи с наличием брадикардии была налажена временная электрокардиостимуляция. Имплантацию кардиостимулятора с функцией дефибриллятора рассматривали в связи с наличием брадикардии и эпизодов желудочкой тахикардии. При проведении тканевой допплерографии признаки внутри- и межжелудочковой диссинхронии выявлены не были. Однако, учитывая тот факт, что у пациентов с существующей дисфункцией ЛЖ и с показаниями к стандартной стимуляции, бивентрикулярная стимуляция улучшает фракцию выброса ЛЖ нежели  апикальная правожелудочковая стимуляция, было решено выполнить имплантацию ресинхронизирующего устройства с функцией дефибрилляции. На фоне СРТ было отмечено улучшение ФК по NYHA и в течение одного года симптомы ХСН не рецидивировали и не требовалось повторных госпитализаций [39].

Заключение

СРТ рекомендована пациентам с ХСН II-III ФК по NYHA, со сниженной сократительной способность ЛЖ (фракция выброса менее 35%), с наличием нарушения внутрижелудочковой проводимости (длительность QRS более 120 мс). Многочисленными исследованиями было показано что апикальная стимуляция правого желудочка у пациентов с показаниями к стандартной стимуляции может ухудшить прогноз заболевания. Также было показано, что у пациентов с ХСН бивентрикулярная стимуляция приводит к ремоделированию ЛЖ. Стандартная правожелудочковая стимуляция может привести к ремоделированию миокарда и снижению фракции выброса ЛЖ у пациентов после ТС с брадиаритмиями. Данные случаи отражают эффективность использования СРТ у пациентки после ТС с и без наличия диссинхронии. Apor и другие предполагают возможность использования СРТ в посттрансплантационном периоде осложнившемся сердечной недостаточностью на фоне левожелудочковой дисфункции и внутрижелудочковой диссинхронии. СРТ может стать предпочтением правожелудочкоовй стимуляции у пациентов после ТС, которым показана стандартная стимуляция.