Перспективы метаболической терапии при ишемической болезни сердца (ИБС) привлекают внимание ученых в последнее десятилетие. Единственным метаболическим препаратом, имеющим доказанную клиническую эффективность при лечении больных ИБС, является триметазидин, оказывающий антиангинальный и цитопротекторный эффекты, повышающий толерантность к физическим нагрузкам, снижающий степень вегетативной дисфункции и т.д.
Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности в большинстве развитых стран мира, составляя в Европе почти половину (47%) от общей смертности [1]. Наибольшее значение в общей смертности лиц до 75 лет имеет ишемическая болезнь сердца (ИБС): 19% среди мужчин и 17% у женщин [1]. Известно, что смертность от ИБС выше в странах восточной Европы, чем западной [1]. При этом в России проблема социальной значимости данного заболевания особо актуальна, так как смертность от ИБС в нашей стране (данные 2012 года), относительно Франции, в 13 раз и 16 раз выше среди мужчин и женщин до 65 лет, соответственно [1]. Данная неутешительная статистика наблюдается, несмотря на значительные достижения последних лет в области профилактики и лечения (медикаментозного и хирургического) ИБС [2-5 и др.]. В этой связи, разработка новых и оптимизация уже имеющихся подходов лечения ИБС остается актуальной проблемой кардиологии.
Наиболее распространенной формой ИБС является стабильная стенокардия напряжения, в основе которой находится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически пораженным коронарным артериям [2, 3]. Стандартная медикаментозная терапия ИБС направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его доставки, что осуществляется при помощи снижения частоты сердечных сокращений или вазодилатации. Дополнительные эффекты привносит метаболическая терапия, нацеленная на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии и существенно не влияющая на гемодинамику [6].
При ишемии миокарда основным аспектом действия метаболических препаратов является изменение метаболизма кардиомиоцитов в сторону снижения потребления ими кислорода на одну единицу образовываемого аденозинтрифосфата (АТФ) [7]. Среди множества метаболических препаратов эффективность при лечении ИБС, в частности, стабильной стенокардии, объективно доказана только для триметазидина [8-10] (оригинальный препарат – Предуктал МВ (Servier, Франция)), который улучшает метаболический статус ишемизированного миокарда за счет частичного ингибирования длинноцепочечной 3-кетоацил СоА-тиолазы (данный фермент необходимо для окисления жирных кислот) [7], обусловливающего переключение клеток миокарда на окисление глюкозы. Триметазидин активирует обмен фосфолипидов и их включение в мембрану, усиливая ее защитные свойства [11], снижает образование свободных радикалов и других биологически активных веществ [12, 13]. Также препарат снижает выведение из клеток лактатдегидрогеназы, провоцируемое свободными радикалами [12] и блокирует проникновение нейтрофилов в миокард [14]. Таким образом, лечение триметазидином повышает эффективность образования АТФ, снижает дефицит кислорода и оказывает цитопротекторный эффект на клетки миокарда, защищая от отрицательных последствий ишемии (как хронической, так и острой) [15, 16].
В ряде клинических исследований у больных со стенокардией напряжения триметазидин, по сравнению с плацебо, улучшал показатели велоэргометрических тестов, в частности, снижал более чем в два раза частоту стенокардии и, соответственно, потребность в нитроглицерине, а также повышал толерантность к физическим нагрузкам. Существует даже мнение, что по своим антиангинальным свойствам препарат приближается к антагонистам кальция и бета-адреноблокаторам [17-22].
Показательными, с точки зрения оценки эффективности триметазидина при лечении ИБС, являются результаты исследования TRIMPOL-I, включившего в себя 700 пациентов со стабильной стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда (коронарный атеросклероз был подтвержден ангиографически), у которых добавление триметазидина к стандартной антингинальной терапии статистически значимо повышало переносимость физических нагрузок и снижало функциональный класс стенокардии [23]. При этом 98% пациентов хорошо переносили прием препарата [23]. Отметим, что по данным исследования TIGER триметазидин в дозе 60 мг в сутки позволил получить схожий положительный эффект даже у пожилых пациентов, рефрактерных к стандартной антиангинальной терапии [24]. Хотя в эксперименте было показано некоторое возрастное снижение эффективности триметазидина при ИБС [25]. Известно также снижение степени вегетативной дисфункции в сердечно-сосудистой системе на фоне приема препарата при ИБС [26, 27].
Антиангинальный эффект триметазидина и положительное влияние на переносимость физических нагрузок при его применении в комплексной терапии у больных ИБС были подтверждены и в некоторых других исследованиях [28-30 и др.]. По данным мета-анализа, проведенного N. Danchin и соавт. [31], эффективность триметазидина сравнима с другими антиангинальными препаратами, не оказывающими влияния на частоту сердечных сокращений. В исследовании X. Xu и соавт. [32] было показано положительное влияние триметазидина на частоту развития стенокардии, структуру и функцию левого желудочка сердца после выполнения коронарного стентирования у пожилых пациентов с ИБС и сахарным диабетом, а также многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Существуют также данные о положительном влиянии триметазидина на миокард в рамках предоперационной подготовки к хирургической реваскуляризации у пациентов с ИБС [33]. Однако существуют и противоположные данные об антиангинальной активности триметазидина. Например, S. Sandhiya и соавторы [34] сообщают об отсутствии значимого снижения частоты приступов стенокардии на фоне лечения данным препаратом.
Таким образом, триметазидин может рассматриваться как эффективный препарат метаболической терапии у пациентов с ИБС.