Введение. Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое  непроизвольное мочеиспускание днем  и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. По определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society - ICS), энурез – это недержание мочи в ночное время. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считают энурезом [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей  в возрасте 4 - 15 лет, по данным разных авторов колеблется от 2,3 до 30%. У 8 – 10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном  значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой,  а 1/3 из них наказывают детей за это. Результатами  многочисленных отечественных и зарубежных исследований определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность в большинстве случаев выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15].  Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

·              Задержка созревания нервной системы.

·              Урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря.

·              Нарушения реакции активации во время сна.

·              Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона.

·              Наследственность.

·              Действие психологических факторов и стресса.

Задержка созревания нервной системы является наиболее популярной гипотезой этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость ЦНС приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма.  По данным антенатальной медицины, важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов  созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническими проявлениями постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза - у 10 -15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5 – 10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J.P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев [Е.Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень].

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

•         Инфантильный мочевой пузырь

     В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

•         Незрелый мочевой пузырь

В возрасте 1-2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

•         Зрелый мочевой пузырь (формируется к 3 – 4 годам):

-  Увеличивается эффективный объем мочевого пузыря.

-   Мочеиспускание полностью управляемое.

- Умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность.

-   Возможность регулировать опорожнение мочевого пузыря.

  Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой  полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей  в структуре  данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых (Е.Л.Вишневский, 2001).

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона  ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия. 

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования  энуреза – аутосомно-доминантный.

Социально-психологические факторы и стресс.  Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно первые 4 – 6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста, родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].

       Диагностика. При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка в первые три года жизни (ушибы, сотрясения  головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С.Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история  больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функцию мочевого пузыря оцениваю путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2 - 3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить “зрелый тип мочеиспускания” и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости – бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков “незрелого мочеиспускания” у ребенка старше 4 лет, дневное недержание мочи и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи,  урофлоуметрию, рентген  люмбо - сакрального  отдела позвоночника,  микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся  экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты  с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов,  психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными  членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач – уролог.

 На базе Саратовской областной детской клинической больницы обследован 379 больных энурезом в возрасте 5 - 17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на 3 группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р <0,01). Было отмечено, что  дисфункции мочевого пузыря и энурез формируются под воздействием негативных факторов перинатального периода  и периода первых трех лет жизни ребенка (р<0,05).

Изучение характеристик энуреза позволило выявить маркеры урологической патологии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. К ним относятся: высокая частота эпизодов энуреза на протяжении ночи (более двух раз), прерывистый характер течения с увеличением частоты энуреза на фоне манифестного проявления или обострения инфекции мочевых путей, возможность вторичного происхождения энуреза, максимальные отклонения в формировании «зрелого» волевого контроля мочеиспускания (р<0,01). 

Комплексное лечение было направлено на уменьшение эпизодов энуреза и частоты мочеиспусканий, увеличение эффективного объема мочевого пузыря и продолжительности периода ремиссии энуреза. Продолжительность и кратность курсов терапии были индивидуальными. С учетом этиопатогенетических факторов, влияющих на формирование дисфункции мочевого пузыря и энуреза (перинатальная патология, гипоксия и нарушение биоэнергетики детрузора), начинали с метаболически активных энерготропных средств, повышающих энергетический потенциал мозга и улучшающих гемодинамику ЦНС и мочевого пузыря, таких как Пантокальцин (гопантеновая кислота), Кортексин (комплекс L – аминокислот и полипептидов) и Элькар (левокарнитин). Выбор препаратов был обусловлен широким применением их в неврологической практике для устранения последствий перинатальных поражений ЦНС.

Кортексин представляет собой комплексный полипептидный препарат. В аминокислотном составе кортексина преобладает наличие глутаминовой,  аспарагиновой кислоты, пролина и аланина. Содержащиеся в кортексине микроэлементы (цинк, марганец, селен, медь, магний и др.) играют важную роль в жизни нейронов и формировании механизмов нейропротекции. Следует отметить, что витаминная составляющая кортексина (В_1, В₂, РР, А, Е) представлена в оптимально сбалансированном для функции нейронов соотношении. Кортексин обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным, противосудорожным действиями. Препарат вводился внутримышечно в дозе 10 мг в сутки, однократно. Продолжительность лечения составляла 10 дней. В динамике лечения проводили клиническую оценку функции мочевого пузыря по таблицам Е.Л.Вишневского (2001), уровень личностной тревожности определяли по методике Спилбергера. К концу  лечения у 85,7% больных зарегистрированы положительная динамика энуреза, адаптационной способности детрузора мочевого пузыря и снижение уровня тревожности. Достоверно увеличился среднеэффективный объем мочевого пузыря, уменьшились число мочеиспусканий и степень выраженности качественных признаков задержки формирования «зрелого типа мочеиспускания»; уровень ситуативной тревожности снизился до среднего и нормального. В два раза сократилась частота эпизодов энуреза как на протяжении ночи, так и в течение недели (p<0,05).У 8 больных энурез прекратился после первого курса лечения.

Пантокальцин (международное название - гопантеновая кислота) - известный отечественный ноотропный препарат с широким спектром действия. Пантокальцин – агонист ГАМКв – рецепторов. Препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и нейрометаболитным действиями. Пантокальцин нормализует вегетативные нарушения, улучшает церебральную гемодинамику, увеличивает эффективный объем мочевого пузыря, уменьшает число мочеиспусканий, устраняет (уменьшает) императивные позывы и недержание мочи. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 25 - 50 мг (в зависимости от возраста) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней. Побочных эффектов выявлено не было. По окончании курса лечения у 91% больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p<0,05). Пациенты  указывали, что на фоне приема пантокальцина повысилась устойчивость к нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в отношениях со сверстниками и родителями. Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3±21,2 дня (до лечения – 10,5±3,8 дня) (p<0,05).

L-карнитин – природная субстанция, производимая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственную витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Применялся Элькар в дозировке 20 – 30 мг/кг/сут, продолжительностью не менее 1 месяца.

Большое внимание на первом этапе уделялось психокоррекции, которая проводилась индивидуально или в групповой форме и была направлена на выявление и разрешение внутренних конфликтов самих родителей и детей.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение гиперактивного мочевого пузыря в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами проводили оксибутинином (Дриптаном) - препаратом антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов Дриптан является единственно официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет на российском рынке. Продолжительность лечения Дриптаном первоначально составила один месяц. В последующем по показаниям проводились повторные курсы. Степень расстройств мочеиспускания у больных, получавших оксибутинин, была максимально выраженной. После первого курса лечения энурез прекратился у 82%. Увеличение эффективного объема мочевого пузыря, уменьшение числа мочеиспусканий, исчезновение и значительное уменьшение выраженности  императивных позывов, императивного недержания мочи отмечалось у всех пациентов. Максимальная эффективность действия препарата была отмечена у больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (p<0,05).

 При наличии ночной полиурии проводили терапию десмопрессином (Минирин) – синтетическим аналогом вазопрессина. Исследование влияния десмопрессина на резервуарную функцию мочевого пузыря и энурез у больных с гиперактивным мочевым пузырем показало, что у этих детей на фоне лечения отмечается увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря, снижение внутрипузырного давления и прекращение энуреза.

Полученные результаты явились основанием продолжения лечения в дальнейшем в течение 3,5 - 6,5 мес. Помимо таблетированной формы десмопрессина (Минирин) имеется возможность использования назальной формы  в виде спрея (Пресайнекс, Италия). Для эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита на амбулаторном этапе предпочтение отдавали пероральным формам «защищенных» пенициллинов и цефалоспоринов третьего поколения, обладающих бактерицидным действием, таких как оригинальный препарат Аугментин (амоксициллина клавуланат) и Супракс (цефиксим). При неосложненной инфекции мочевых путей, для длительной противорецидивной терапии, а также для потенцирования действия антибиотиков, применяли Фурамаг (фуразидина калиевая соль и магния карбонат основной) и растительный препарат Канефрон Н. Концентрация Фурамага в моче в 3 раза выше, чем у Фурагина, а токсичность в 8,3 раза ниже, чем у Фурадонина. Резистентность к Фурамагу развивается гораздо медленней, чем к другим антибактериальным препаратам. Препарат обладает высокой биодоступностью. Благодаря фармакологическим свойствам составляющих Канефрона Н –  (золототысячник, любисток, розмарин), действие его многогранно и разнонаправленно. С иммуномодулирующей целью подросткам с рецидивирующим течением пиелонефрита назначали препарат рекомбинантного интерферона альфа-2 «Генферон» в свечах. Входящий в состав препарата таурин выполняет функцию нейромедиатора, тормозящего синаптическую передачу. Играет большую роль в липидном обмене, способствует оптимизации энергетических и обменных процессов. По показаниям проводилась оперативная коррекция аномалий развития органов мочевой системы для восстановления уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

Физиотерапия сохраняет определенные позиции в качестве элемента комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и энуреза. Из физических факторов широко применяли регионарную гипертермию мочевого пузыря, суть которой состоит в 20 – 30 – минутных сеансах глубокого его прогревания в надлобковой области с помощью парафина (или термохимической грелки). Также успешно использовалась транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем по битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к аппарату АМУС-01-«Интрамаг», производства  ООО «ТРИМА» г. Саратов).

Эффективность результатов лечения оценивали по динамике частоты энуреза и  факторов, формирующих нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. После проведения комплексной терапии был достигнут суммарный положительный результат в 97% случаев. Выздоровление наступило в 47% случаев. В 43% произошло уменьшение частоты эпизодов энуреза более чем в 2 раза. Кратковременный эффект на фоне лечения с последующим рецидивом отмечался у 7% пациентов. Неэффективным было лечение 3% больных из социально неблагополучных семей и со скрытой формой миелодисплазии.

Выводы:

1.Энурез представляет собой один из симптомов расстройств мочеиспускания, наблюдающихся в широком диапазоне проявлений – от изолированного непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна до его сочетания с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания. Дисфункции мочевого пузыря и энурез у детей формируются под воздействием неблагоприятных факторов перинатального периода и раннего детства, являясь наиболее яркими проявлениями симптомокомплекса расстройств вегетативной нервной системы.

2.Вторичный энурез – это результат декомпенсации резидуально – органического фона с нарушением адаптации при повышенных нагрузках, что определяет единство диагностики и терапии энуреза первичного и вторичного происхождения.

3.Дриптан (оксибутинин) и Минирин (десмопрессин) являются базовыми фармакологическими средствами для лечения энуреза и сопутствующих расстройств мочеиспускания. Максимальная эффективность действия  оксибутинина - при полном синдроме императивного мочеиспускания, а десмопрессина – при наличии ночной полиурии.

4.Применение препаратов Кортексин и Пантокальцин в комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и сопутствующих нервно-психических расстройств восстанавливает функции мочевого пузыря и повышает качество жизни пациентов.

5.Комплексная терапия энуреза с учетом этиопатогенеза заболевания значительно повышает эффективность лечения.