нет
Введение. Более 500 миллионов человек во всем мире, или примерно каждый десятый взрослый житель нашей планеты, живут с различными заболеваниями почек, часто приводящими к инвалидности. В России же сегодня таких пациентов - более 15 миллионов, 60% из которых составляют люди молодого возраста, причем ежегодно сотни тысяч людей умирают преждевременно от осложнений заболевания [23]. Ввиду сказанного выше, ранняя диагностика патологии почек, оценка их функции, являются важными в практической деятельности каждого врача и будут способствовать выбору рациональных подходов к лечению каждого конкретного больного.
Основным методом в оценке функции почек занимает радиоизотопная диагностика. Она позволяет обнаружить нарушения функции почек уже в начальных стадиях заболевания, когда другие методы ещё малоинформативны. Клиницистов, в первую очередь, привлекают физиологичность методов радионуклидной индикации, его относительная несложность, высокая воспроизводимость и необременительность для пациента, а также возможность использования их в процессе мониторингового наблюдения. Важным является и то обстоятельство, что радионуклидные соединения можно использовать у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам [0].
Радионуклидная диагностика - группа методов, основанных на визуализации органов и тканей путем внешней детекции (регистрации) ионизирующего излучения от введенного в организм радиоактивного индикатора - радиофармацевтического препарата (РФП), состоящего из молекулы-вектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой [6].
Основными показаниями к проведению радионуклидного обследования мочевыводящей системы (МВС) являются [14]:
Радионуклидные методы исследования почек включают в себя [13]:
Радионуклидная ренография
Этот метод является наиболее ранним среди радиоизотопных методов исследования функции почек. Впервые радионуклидная ренография была произведена пациенту в 1954 году. С тех пор метод претерпел некоторые изменения, но до сих пор используется особенно широко в педиатрии, что связано с его низкой инвазивностью и простотой применения. Специальной подготовки пациента не требуется. Детекторы для почек устанавливаются по центру проекции каждой почки согласно их анатомическому расположению. Третий датчик располагается над областью сердца; при наличии четвертого датчика он устанавливается в проекции мочевого пузыря. В качестве РФП для проведения ренографии много лет использовали меченный 131I гиппуран [18].
В результате исследования получают кривые «активность-время» с области почек (собственно, ренограммы) и сердца. На ренографической кривой условно выделяют 3 сегмента [15]:
При визуальной оценке ренограмм, в первую очередь, учитываются их форма и симметричность. В норме ренографические кривые симметричны, характеризуются достаточно острым пиком и имеют все три сегмента.
Для оценки ренограмм используют следующие основные количественные показатели [19]:
При патологии, сопровождающейся изменением функции МВС, наблюдаются различные деформации ренографических кривых, наиболее характерными из которых являются: уменьшение остроты пика ренограммы, а также уплощение второго и/или третьего её сегментов. Существуют 4 основных типа изменений ренограмм при нарушении функции почек [16]:
Повторный подъем на ренографической кривой - наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе [11, 31].
Таким образом, радионуклидная ренография позволяет оценить индивидуальную ренальную функцию путем изучения поглотительной и выделительной способности каждой почки. Однако метод имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся [13]:
Однако основным недостатком радионуклидной ренографии была и остается невозможность визуальной оценки распределения индикатора в почечной паренхиме и выводящей системе. Все вышеизложенное обусловило то, что ренография как метод радионуклидной оценки функции почек уступает свои позиции более совершенному методу динамической сцинтиграфии – МВС, которая для получения наиболее полной информации может проводиться в сочетании с ангиосцинтиграфией почек [13].
Ангиосцинтиграфия почек выполняется для диагностики одно- и/или двусторонних нарушений гемодинамики почек с количественной оценкой их степени и характера. В основе метода лежит регистрация прохождении внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и сосудам почек. Показанием к проведению ангиосцинтиграфии почек чаще всего является подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию, вызванную стенозом почечных артерий, их тромбозом или эмболией [25, 29]. Ангиографическое исследование почек оказывается полезным и для оценки перфузии почечного трансплантата, а также при травме и других видах механического повреждения почек [5].
Исследование может быть выполнено с различными РФП, меченными короткоживущими нуклидами: 99тТс-пертехнетатом, 99тТс-ДТПА, 99тТс-МАГЗ, |231- гиппураном [20].
В норме на серии сцинтиграмм визуализируются брюшной отдел аорты, почки, селезенка и печень, появляющиеся в указанной последовательности. У пациентов с монолатеральным стенозом почечной артерии визуально выявляются различия в степени перфузии почек и задержка появления одной из почек на серии ангиосцинтиграмм вследствие поражения соответствующей почечной артерии [8].
При отторжении трансплантированной почки поступление индикатора в неё в начальной стадии замедляется, а в далеко зашедших случаях - полностью отсутствует [7, 27]. При окклюзии почечной артерии на месте трансплантата выявляется фотопеническая зона. Травматическое повреждение почечных артерий проявляется гипоперфузией почек, варьирующей от снижения легкой степени до полного отсутствия кровоснабжения при разрыве ренальной «ножки» [9, 10].
Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее время является наиболее распространенным методом радионуклидного исследования мочевыводящей системы и имеет ряд существенных преимуществ перед ренографией [12]:
Метод основан на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП, выводимого почками, и компьютерной обработке получаемых изображений [4].
Результатом динамической реносцинтиграфии является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы. По нативным сцинтифото выбирают зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым формируют кривые «активность-время» [21].
Анализ результатов динамической сцинтиграфии производят в два этапа:
Визуальный анализ реносцинтиграмм позволяет оценить топографию, размеры, форму почек, наличие задержки индикатора в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, составить предварительное заключение о поглотительной и выделительной функциях каждой почки. Кривые «активность-время» с области почек имеют характерный вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторным сегментами [34, 35].
Для количественной оценки реносцинтиграмм используют следующие основные показатели [24]:
Визуальный анализ сцинтиграмм при патологии МВС позволяет еще до проведения количественной обработки информации оценить:
Так, при наличии стеноза одной из почечных артерий время достижения максимального уровня счета (Тмакс) над областью соответствующей почки обычно удлиняется по отношению к контралатеральной стороне на 1 мин и более при одновременном снижении амплитуды ренографической кривой [32]; часто наблюдается пересечение кривых в фазе выведения, поскольку скорость эвакуации индикатора из почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией, замедленна [36];
Статическая сцинтиграфия почек
Это исследование используется для оценки анатомо-топографических особенностей и функционального состояния паренхимы почек. В основе метода лежит регистрация радиоактивности нефротропного индикатора, который избирательно накапливается в функционирующей паренхиме почек. В процессе исследования определяют форму, размеры, положение почек, а также локализацию, распространенность и степень выраженности патологического процесса [0].
Для проведения статической сцинтиграфии почек обычно используются 99тТс-ДМСА и 99тТс-глюкогептонат. Используемый РФП вводят внутривенно в дозе 100-200 мБк и через 1 ч после инъекции получают статические изображения почек в задней и боковых проекциях, располагая больного на табуретке спиной к детектору гамма-камеры. Если функция почек нарушена, повторную запись изображений можно провести через 3-6 ч после инъекции [22].
Анализ изображения производится по следующим показателям:
В норме на нефросцинтиграммах получают изображение обеих почек приблизительно одного размера (разница не более 1 см), бобовидной формы с медиально расположенной вогнутой стороной. Почки располагаются на одном уровне (в норме правая почка может быть ниже левой не более чем на 3 см) на одинаковом расстоянии от позвоночника на уровне верхней трети его поясничного отдела.
Размеры почки у различных индивидуумов могут колебаться от 4 до 7 см. Контуры почек на сцинтифото обычно ровные, четкие с симметричным, интенсивным и равномерным накоплением радиоиндикатора в паренхиме почек [17].
При патологии на сцинтиграммах может быть выявлено неправильное положение почек, уменьшение или увеличение их размера, изменение формы, «изъеденность» контуров, пониженное и неравномерное накопление препарата с диффузным, диффузно-очаговым или очаговым характером распределения активности. Увеличение размера почки может быть следствием ее удвоения или викарной гипертрофии в ответ на гипофункцию контралатеральной почки. Уменьшение изображения органа в сочетании с пониженным накоплением РФП довольно часто указывает на присутствие нефросклероза. Изменение положения, формы и размеров сцинтиграфического изображения почек может встречаться при нефроптозе, врожденных аномалиях, опухолях и другой патологии. Пониженное накопление с равномерным распределением активности может наблюдаться при стенозе почечной артерии [26, 30].
Неравномерное распределение индикатора в почках (очагового или диффузно-очагового характера) может обнаруживаться при наличии опухоли или кисты, поликистозе, нефротуберкулезе и других заболеваниях с локальным (или диффузно-очаговым) поражением почечной паренхимы. Нечеткая визуализация контуров почки может быть связана с наличием рубцовых изменений коркового слоя вследствие инфекции, инфаркта или опухоли.
Радионуклидная эмиссионная томография является относительно новым способом радионуклидного исследования. Как и при обычной сцинтиграфии, при эмиссионной томографии производят регистрацию гамма-излучения введенных в организм РФП, но сбор информации осуществляют с помощью многих детекторов, расположенных вокруг больного, или одного - двух вращающихся вокруг него детекторов. Как и при рентгеновской компьютерной томографии, исследуемый объект рассматривают как совокупность тонких параллельных слоев. По характеру излучения используемого радионуклида все эмиссионные томографы разделяют на однофотонные и позитронные (двухфотонные). Эмиссионная томография предоставляет врачу более точную информацию о распределении РФП, чем обычная сцинтиграфия, и позволяет изучать нарушения физиологических, биохимических и транспортных процессов, что важно для ранней диагностики патологических состояний.
Заключение. Таким образом, можно сделать вывод о том, что радионуклидная диагностика является высокоинформативным, прогрессивно развивающимся методом в изучении раздельной и суммарной функциональной способности почек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек. Реносцинтиграфия с гиппураном, меченным 131I или 125I, является высокоэффективной методикой исследования функционально-морфологического состояния почек и имеет широкие показания для использования. В отличие от ренографии, реносцинтиграфия исключает ошибки, связанные с неточным центрированием детектора, и позволяет оценивать наряду с функцией почек, их анатомо-топографические особенности. Использование ЭВМ дает возможность осуществлять обработку реносцинтиграфических данных, что значительно повышает результативность исследования в виде оценки реносцинтиграмм с коррекцией на фон окружающих тканей, по сегментам и дифференцированного представления функции паренхимы и чашечно-лоханочной системы.