нет
Вовлечение почек при многих распространенных заболеваниях, в том числе исходно не относящихся к категории «почечных», в последнее время привлекает все более пристальное внимание. Это связано с тем, что даже небольшое снижение скорости клубочковой фильтрации ограничивает возможности современных клиницистов. Кроме того, наличие даже весьма умеренной хронической почечной недостаточности сокращает продолжительность жизни больных, страдающих различными хроническими заболеваниями.
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из трех основных причин смерти и имеет тенденцию к увеличению за последние 20 лет [1]. При этом точная верификация морфологического субстрата хронического заболевания почек нередко представляет значительные трудности. В то же время самостоятельно и в комбинации с другими заболеваниями почек нефросклероз является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности [2]. При этом основной причиной смерти в терминальной стадии почечной недостаточности являются сердечно-сосудистые осложнения. Эти осложнения связаны с развитием ремоделирования сердечно-сосудистой системы, в том числе гипертрофией левого желудочка, диастолической дисфункцией и эндотелиальной дисфункцией, приводящей к гипертрофии сосудистой стенки и повышению артериальной жесткости [3,4].
В то же время в новой версии национальных междисциплинарных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России основное внимание уделяется вопросам ранней диагностики ХБП и прогнозированию сердечно-сосудистого риска [5].
Анализ имеющихся данных о взаимосвязях между СКФ, альбуминурией и исходами ХБП в общей популяции, среди пациентов высокого риска и с диагностированной ХБП подтвердил ассоциацию низкого уровня СКФ и повышенной мочевой экскреции альбумина с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, которая не зависела от основных сердечно-сосудистых факторов риска и возраста [6].
В ряде исследований была продемонстрирована роль эндотелиальных изменений в сердечно-сосудистой реконструкции у больных с почечной недостаточностью [7]. Доказано, что дисфункция эндотелия присутствует уже на ранних стадиях ХБП [8]. В структуре патологических процессов, обусловливающих развитие сердечно-сосудистых осложнений ХПН, важное место также принадлежит ремоделированию миокарда, одним из компонентов которого является фиброз [9]. Фиброз миокарда в целом нарушает как систолическую, так и диастолическую функции сердца [10]. Так, по некоторым данным снижение скорости клубочковой фильтрации взаимосвязано с развитием диастолической дисфункции и гипертрофией миокарда левого желудочка [11].
В то же время патофизиологические основы таких осложнений часто остаются за пределами существующих клинических исследований [12]. По-прежнему остаются неизученными особенности ремоделирования миокарда и структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы в целом на ранних стадиях ХБП в зависимости от степени выраженности морфофункциональных изменений почечной паренхимы. Существующие единичные сообщения о развитии механизмов фиброза миокарда при хронической почечной недостаточности носят экспериментальный характер [13,14]. В отечественной и зарубежной литературе практически не представлены данные, касающиеся взаимосвязи морфометрических характеристик почечной ткани человека при различной выраженности нефросклероза и тубулоинтерстициального фиброза с маркерами эндотелиальной дисфункции, а также влияние данных параметров на развитие ремоделирования миокарда и запуск механизмов фиброза. Имеются немногочисленные работы, посвященные лишь отдельным механизмам прогрессирования кардиального риска у больных хронической болезнью почек [15]. Кроме того, в большинстве проведенных исследований установлены взаимосвязи лишь со стандартными показателями почечной дисфункции, такими как креатинин и СКФ, являющиеся недостаточно чувствительными маркерами на ранней стадии хронической болезни почек. В то же время необходимо отметить значительное повышение интереса российских и зарубежных ученых к области кардиоренальных взаимоотношений, наметившееся за последние 5-10 лет.
Проведение прижизненной биопсии миокарда с определением объемной фракции интерстициального коллагена, безусловно, является золотым стандартом в диагностике миокардиального фиброза. Однако прижизненная эндомиокардиальная биопсия является травматичным методом диагностики и не может широко использоваться в клинической практике. Кроме того, данные биопсии могут объективно отражать состояние всего миокарда лишь в том случае, если биоптаты взяты как минимум из 5 участков левого желудочка [16].
Одним из наиболее доступных и информативных методов определения нарушения обмена коллагена в миокарде левого желудочка является исследование сывороточных маркеров синтеза и деградации коллагена (карбокситерминальный пропептид проколлагена І типа; матриксная металлопротеиназа 1-го типа (ТИМП-1)) и маркеров активности фибробластов (трансформирующий фактор роста β1 (ТФР-β1) и фактор роста фибробластов- 23) . Оценка состояния ремоделирования сосудистого русла может быть проведена и с помощью молекулярной диагностики, учитывая, что свои многочисленные функции эндотелий сосудов осуществляет путем синтеза и выделения ряда биологически активных соединений. Определение их концентраций в биологических средах может быть использовано в качестве оценки прогрессирования нефросклероза и дальнейшего кардиального риска [17]. Среди большого числа подобных соединений наиболее важное значение принадлежит оксиду азота, эндотелину-1 и фактору роста эндотелия сосудов [18,19,20].
Изучение фундаментальных основ прогрессирования процессов нефросклероза и сердечно-сосудистого риска на ранней стадии поражения почечной паренхимы может способствовать расширению возможностей нефропротективной стратегии в отношении как замедления прогрессирования хронической болезни почек, так и снижения сердечно-сосудистой смертности и увеличения продолжительности жизни больных данной категории.