В статье приведены результаты динамического наблюдения за показателями углеводов в крови и кишечном содержимом у новорожденных с малой массой тела, очень малой массой тела и экстремально малой массой тела при рождении. Представлен анализ этих показателей в зависимости от массы тела и вида вскармливания. Даны выводы с целью коррекции вскармливания маловесных новорожденных.
Период новорожденности является одним из наиболее критических периодов онтогенеза[1] и характеризуется активным ростом и развитием[2]. При этом новорожденный, особенно недоношенный, нуждается в большом количестве энергии и питательных веществ. Главным видом клеточного топлива у человека являются углеводы. Преобладающим моносахаридом, образующимся в результате переваривания пищевых углеводов, является глюкоза, поскольку крахмал представляет собой полимер глюкозы, и пищевые дисахариды – сахароза и лактоза – наполовину построены тоже из глюкозы[3].
Период новорожденности является одним из наиболее критических периодов онтогенеза[1] и характеризуется активным ростом и развитием[2]. При этом новорожденный, особенно недоношенный, нуждается в большом количестве энергии и питательных веществ. Главным видом клеточного топлива у человека являются углеводы. Преобладающим моносахаридом, образующимся в результате переваривания пищевых углеводов, является глюкоза, поскольку крахмал представляет собой полимер глюкозы, и пищевые дисахариды – сахароза и лактоза – наполовину построены тоже из глюкозы[3]. Период новорожденности является одним из наиболее критических периодов онтогенеза[1] и характеризуется активным ростом и развитием[2]. При этом новорожденный, особенно недоношенный, нуждается в большом количестве энергии и питательных веществ. Главным видом клеточного топлива у человека являются углеводы. Преобладающим моносахаридом, образующимся в результате переваривания пищевых углеводов, является глюкоза, поскольку крахмал представляет собой полимер глюкозы, и пищевые дисахариды – сахароза и лактоза – наполовину построены тоже из глюкозы[3]. Патологические состояния, возникающие в неонатальном периоде, приводят к увеличению потребления глюкозы тканями. При недостаточном энтеральном питании глюкоза, путем глюконеогенеза, происходит из аминокислот и глицерина, галактоза, образуется путем гидролиза лактозы в кишечнике [4].Таким образом, после рождения жизнеспособность ребенка во многом зависит от гомеостатических механизмов, контролирующих метаболизм глюкозы, и напрямую связана с адекватным энтеральным питанием [5]. При низкой активность лактазы, характерной для недоношенных новорожденных, в тонком кишечнике неизбежно образуется негидролизованная лактоза, которая в дальнейшем сбраживается кишечной флорой, обуславливая функциональную лактазную недостаточность. Ряд авторов, анализируя вскармливание недоношенных новорожденных и связанный с ним уровень экскреции углеводов с калом, указывает на высокий уровень экскреции углеводов с калом не всегда коррелирующий с клиническими симптомами лактазной недостаточности у детей [6,7,8,9]. Выше сказанное подчеркивает необходимость дальнейших исследований, направленных на изучение клинико-метаболических особенностей гомеостаза углеводов у новорожденных. Целью нашего исследования явилось изучение влияния вида вскармливания новорожденных с малой массой тела при рождении на содержание углеводов в крови и кишечном содержимом. Материалы и методы исследования В основу работы положен анализ обследования 143 новорождённых детей с гестационным возрастом 23-38 недель. Новорожденные, включенные в исследование, были разделены на следующие группы: 49 новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и 68 новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ). Обе категории включали детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Группу сравнения составили 26 детей с малой массой тела (ММТ) при рождении (табл.1). Неонатальная адаптация детей с ЭНМТ и ОНМТ осложнилась респираторным дистресс-синдромом (РДС), врожденной пневмонией, церебральной патологией в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) и нарушениями толерантности к энтеральной нагрузке: некротическим энтероколитом (НЭК) I – II степени тяжести (табл.2). Парентеральное питание в сочетании с минимальным трофическим питанием дети с ЭНМТ получали с первых суток жизни. В связи с проблемами стабилизации жизненно важных функций, энтеральное питание недоношенных детей с ЭНМТ становилось возможным в основном только на 8-е сутки жизни. Новорожденные недоношенные с ОНМТ получали парентеральное питание с минимальным трофическим питанием также с первых суток жизни. Энтеральное вскармливание эти дети, в отличие от детей с ЭНМТ, начинали получать в возрасте 6-7 суток жизни, т.е. несколько раньше. Дети со ЗВУР и недоношенностью с ЭНМТ получали энтеральное питание с 6-7 суток жизни, дети с ОНМТ (ЗВУР и недоношенность) энтерально вскармливались, начиная с 5-6 суток жизни. В группе сравнения, представленной детьми с массой тела до 2500 г. не было отмечено значительных расстройств неонатальной адаптации. Эти дети вскармливались энтерально с первых суток жизни. Вскармливание детей с ЭНМТ осуществлялось специализированными смесями адаптированными для маловесных детей. Дети с массой тела до 1500 г. и дети из контрольной группы вскармливались специализированными смесями для маловесных детей, а также грудным молоком. Оценка физического развития у детей исследуемых групп осуществлялась по диаграммам Fenton T.R. [10], и у большинства новорожденных соответствовала постконцепционному возрасту. У всех детей проводилось определение уровня глюкозы крови каждые 10 суток глюкозооксидазным методом с помощью набора «Фотоглюкоза» (ООО «ИМПАКТ»). Принцип метода основан на окислении β-D-глюкозы кислородом воздуха при каталитическом действии глюкозооксидазы. Уровень углеводов кала исследовался у детей в возрасте 10 и 25 суток жизни методом Бенедикта в модификации Кургашевой Е.К.(1976). Для обработки полученных результатов использовались стандартные параметрические и непараметрические методы вариационной статистики с расчетом сред-них величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного откло¬нения (δ).Оценка различий при условии нормальности распределения и равенства дисперсий проводилась с помощью коэффициента корреляции (t-критерий Фишера-Стьюдента). При несоблюдении условий применения параметрических методов анализа применялся непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Результаты и обсуждение: Исследование уровня углеводов с калом в раннем неонатальном возрасте у всех детей показало превышение нормально допустимых значений. В позднем неонатальном периоде экскреция углеводов с калом в динамике достоверно увеличилась у детей с ОНМТ с ЗВУР(р<0,05), а также у недоношенных с ОНМТ и ММТ(р<0,05), получавших грудное молоко. У детей с ЭНМТ с ЗВУР и недоношенностью, ОНМТ с ЗВУР и недоношенностью, а также недоношенных с ММТ, продолжавших получать искусственное вскармливание, экскреция углеводов с калом оставалась повышенной, но в динамике несколько уменьшалась. При оценке уровня углеводов кала у детей, на искусственном вскармливании с ЗВУР и недоношенностью соответствующих весовых категорий достоверных различий также выявлено не было. Рис. 1. Уровниэкскреции углеводов с калом у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ (мг %) Наиболее высокие показатели экскреции углеводов с калом наблюдались у детей с ОНМТ с ЗВУР, а также у недоношенных с ОНМТ и ММТ с достоверно более высокими показателями экскреции углеводов с калом в позднем неонатальном периоде (р<0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о более высоких адаптивных способностях ферментных систем желудочно-кишечного тракта у новорожденных с ОНМТ по сравнению с ЭНМТ. Динамический анализ гликемии крови у детей с ЭНМТ, находившихся на искусственном вскармливании и детей с ОНМТ и ММТ, которые получали как нативное грудное молоко, так и смесь для недоношенных новорожденных, показал, что у всех детей уровень глюкозы крови находился в пределах референтных величин. Однако более низкие значения глюкозы крови на 10 и 20 сутки жизни наблюдались у детей с ОНМТ (р<0,05), которые вскармливались только грудным молоком, по сравнению с детьми, которые получали адаптированную смесь. Аналогичная ситуация отмечалась и с детьми с ММТ. Более низкие значения гликемии крови наблюдались у детей на грудном вскармливании (р<0,05) по сравнению с детьми, которые потребляли адаптированную смесь для маловесных новорожденных. Анализируя характер вскармливания и уровень гликемии у наблюдаемых детей, следует отметить, что более низкие значения гликемии крови наблюдалась у детей, которые получали грудное молоко, по сравнению с детьми, которые потребляли адаптированную смесь, что находится в соответствии с результатами ряда авторов [11]. Этот факт можно объяснить более медленной утилизацией углеводов у детей на искусственном вскармливании и более высокими значениями гликемии крови у этой категории детей. Рис.2 Показатели уровня глюкозы крови у детей с малой массой тела при рождении Таблица 3 Показатели уровня глюкозы крови у детей с малой массой тела при рождении При анализе корреляционной зависимости уровня экскреции углеводов с калом и гликемии крови у детей на 10 и 20 сутки жизни на искусственном, либо грудном вскармливании корреляционная зависимость была слабой или отсутствовала, что очевидно, связано с независимым метаболизмом глюкозы в тканях до ее поступления в систему пищеварения. Учитывая полученные данные, можно сделать следующие выводы: Высокий уровень экскреции углеводов скалом у детей с малой массой тела при рождениив течение всего периода наблюдения, что при отсутствии патологических клинических признаков, следует расценивать как проявлениетранзиторной лактазной недостаточности у маловесных новорожденных. Снижение экскреции углеводов с калом, имевшее место у детей, находившихся на искусственном вскармливании по сравнению с детьми на грудном вскармливании, можно объяснить как пониженным содержанием лактозы в смесях для недоношенных, так и более быстрым созреванием ферментов у детей на искусственном вскармливании. Снижение гликемии у детей, находившихся на грудном вскармливании, относительно детей, находившихся на искусственном вскармливании, следует рассматривать как проявление более интенсивной утилизации глюкозы при грудном вскармливании, что объясняется генетической предрасположенностью ферментных систем новорожденных к потреблению грудного молока и его компонентов.
Таблица 1
Вес менее 1000гр (ЭНМТ) |
Вес менее 1500гр (ОНМТ) |
Вес менее 2500гр (ММТ) |
||||
Недо-ношен-ные n =42 |
Недо-ношен-ные с ЗВУР n =7 |
Недо-ношен-ные n =30 |
Недо-ношен-ные с ЗВУР n =38 |
Недоно-шенные n =20 |
Недоно-шенные с ЗВУР n =6 |
|
Масса тела при рождении (г) (M±m) |
870,3 ±56,2 |
922,8 ±58,3 |
1326,3 ±119,8 |
1333,7 ±159,5 |
2281,5 ±233,4 |
2273,3 ±220,4 |
Гестацион-ный возраст (нед) (M±m) |
25,8 ±1,47 |
29,2 ±2,2 |
29,4 ±1,1 |
32,4 ±1,5 |
33,6 ±1,2 |
37,6 ±1,5 |
Таблица 2
Заболе-вания ново-рожден-ных |
ЭНМТ (n=49) |
ОНМТ (n=68) |
ММТ (n=25) |
|||
Недо-ношен-ные (n=42) |
Недоно-шенные+ЗВУР (n=7) |
Недоно-шенные (n=30) |
Недоношен-ные+ЗВУР (n=38) |
Недо-ноше-нные (n=20) |
ЗВУР (n=6) |
|
РДС 1 типа |
62% |
24% |
36% |
16% |
- |
- |
Врож-денная пневмо-ния |
14% |
28% |
10% |
8% |
- |
- |
ВЖК II-III ст. |
32% |
12% |
5% |
3% |
- |
- |
НЭК |
25% |
36% |
18% |
22% |
- |
- |
Таблица 3
Группы новорожденных |
10 сутки жизни |
20 сутки жизни |
||
Вид вскармливания |
||||
Искусствен-ное |
Естествен-ное |
Искусствен-ное |
Естествен-ное |
|
ЭНМТ недоношенные |
3,6 |
- |
3,85 |
- |
ЭНМТ недоношенные с ЗВУР |
3,13 |
- |
3,42 |
- |
ОНМТ недоношенные |
3,62 |
3,34 |
3,83 |
3,64 |
ОНМТ недоношенные с ЗВУР |
3,27 |
3,15 |
3,4 |
3,25 |
ММТ недоношенные |
3,52 |
3,44 |
4,42 |
3,8 |