Реализация правовой реформы в Российской Федерации повышает правовую информированность населения о своих правах. Готовности граждан обратиться в суд способствует информация по правилам оказания лечебно-профилактической помощи, включая информацию о правах граждан при ее оказании, все чаще публикуемая в различных изданиях, размещаемая в Интернете, а также представляемая пациентам страховыми компаниями.

В последние годы значительно возросло количество исковых заявлений, содержащих наряду с требованием возмещения материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, требования о компенсации морального вреда.

Имущественные претензии, заявляемые пациентами в исковых заявлениях в качестве компенсации морального вреда, как показывает практика текущих 3-х лет, достигают 500 тысяч рублей и выше.

В большинстве случаев основанием для написания жалоб, претензий и исковых заявлений пациентами является некачественное оказание медицинской помощи, а также нарушения этических принципов.

Работа по данному разделу осуществляется работниками службы правового обеспечения организации совместно с другими специалистами и проводится на нескольких этапах.

            Работа, проводимая на первом этапе, направлена на предотвращение поступления жалоб, претензий путем осуществления систематического совершенствования качества оказываемой медицинской помощи. Обеспечивается функционирование системы внутреннего контроля качества медицинской помощи. Данная работа проводится врачами-экспертами, врачами по организационно-методической работе, Врачебной комиссией медицинской организации. В необходимых случаях юристы службы правового обеспечения привлекаются к работе Врачебной комиссии.

            В случае устного обращения пациентов с жалобами на некачественное обслуживание или некачественное лечение проводится разбирательство сложившейся ситуации. Пациентам даются необходимые разъяснения. На данном этапе основной задачей является предотвращение перехода претензии, изложенной в устной форме, в официально оформленную претензию.

            При поступлении письменных претензий, не содержащих имущественных требований, проводится внутреннее разбирательство, о результатах которого сообщается заявителю в установленные сроки.

Разрешение спорных и конфликтных ситуаций тем эффективнее, чем ближе к началу конфликта принимаются меры по его разрешению. Часто для успешного разрешения конфликта, возникшего в отношениях «врач – пациент», необходимо участие независимого лица, непосредственно не связанного с лечением данного пациента.

Таким лицом может быть работник службы правового обеспечения, который сможет адекватно оценить сложившуюся ситуацию и совместно с медицинским работником выработать стратегию дальнейшего поведения, с учетом возможных правовых последствий того или иного действия. Поэтому одним из основополагающих принципов успешного урегулирования конфликтов с пациентами является участие специалистов в области права в их разрешении на начальных стадиях.

            В случае поступления претензий, содержащих требования имущественного характера, к работе должен привлекаться страховщик гражданской ответственности медицинской организации, связанной с профессиональной деятельностью медицинских работников. Совместно с представителями Страховщика рассматриваются поступившие претензии, проводится экспертиза случаев обращения пациентов и оказания медицинской помощи, повлекших за собой поступление претензии. На этапе предварительного разбора жалоб совместно со Страховщиком разумно составить прогноз исхода спора и выработать тактику поведения. Работники страховой компании также как и работники медицинской организации заинтересованы в урегулировании возникшей ситуации, поэтому коллегиальная  работа приводит к более успешному решению спорных вопросов.

Практическая деятельность врача постоянно сопряжена с риском причинения вреда здоровью пациента даже при надлежащем выполнении врачом своих профессиональных обязанностей. Данная проблема особенно остро встает при современном уровне развития медицинской науки, в связи с применением сложных медицинских технологий, методов обследования, проведением различного рода хирургических вмешательств.

В настоящее время, до введения системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, медицинским организациям целесообразно страховать гражданскую ответственность организации добровольно. Условиями договора необходимо предусмотреть, что Страховщик по договору страхования должен взять на себя защиту имущественных интересов медицинской организации. При заключении договора страхования  следует провести анализ предложений страховых компаний по данному виду страхования, учитывая опыт работы и репутацию  Страховщика, предлагаемые условия страхования, наличие в штате Страховщика квалифицированных врачей-экспертов, юристов, обладающих специальными познаниями в области медицинского права.

            В случае признания имущественных претензий со стороны пациентов обоснованными и, при наличии оснований для возмещения пациенту вреда, как материального, так и морального, службой правового обеспечения принимаются меры по досудебному урегулированию имущественных претензий. Несомненно, что документальное оформление процедуры урегулирования конфликтов должно быть грамотным.

По условиям договора страхования, страховым случаем признается бесспорная гражданско-правовая претензия  либо вступление в законную силу решения суда о возмещении пациентам вреда, который сотрудник причинил их жизни и здоровью при исполнению своих профессиональных (служебных) обязанностей по оказанию медицинской помощи, как на территории медицинской организации, так и вне ее территории, вследствие допущенных ошибок в диагнозе и лечении. Страховщик производит выплату денежных средств и в случае досудебного урегулирования конфликтов, поэтому представители страховщика принимают участие в подготовке и проведении процедуры урегулирования  в обязательном порядке.

Процедуру досудебного урегулирования имущественной претензии представим на примере. Врачебной комиссией медицинской организации с участием работников службы правового обеспечения, представителей Страховщика производится клинико-экспертное разбирательство данного случая, о чем составляется соответствующий Протокол. При признании претензии пациента необоснованной, результаты клинико-экспертного разбирательства доводятся до сведения пациента в письменной форме с сообщением об отказе в удовлетворении имущественных требований. В случае признания в ходе клинико-экспертного разбирательства претензии пациента обоснованной, предлагается заключить соглашение, в соответствии с которым пациент освобождается, например, от оплаты стоимости оказанных ненадлежащих медицинских услуг, либо ему предоставляется право пройти курс реабилитационно-восстановительного лечения по поводу возникших осложнений основного заболевания. В свою очередь, пациенту предлагается отказаться от выставленных  в претензии требований.

Такого рода соглашение не является гарантированным способом избежать возможности дальнейшего обращения пациента в суд за защитой своих прав, однако является, способом психологического воздействия и урегулирования конфликта.   

            Решение спорных вопросов в судебном порядке.

В случае обращения пациентов или их заинтересованных представителей в суд за защитой своих прав интересы медицинской организации представляют  работники службы правового обеспечения - юристы и врачи-эксперты в качестве представителей ответчика.

Представление интересов медицинской организации в суде совместно со специалистами, обладающими медицинскими знаниями, и юристами позволяет с самого начала судебного разбирательства давать суду квалифицированные объяснения в доступной для понимания форме участвующим в процессе лицам, не имеющим специальных медицинских познаний, касательно как чисто медицинских аспектов дела, так и его правовых аспектов. Объединение усилий врача-эксперта и юриста в  рамках судебного разбирательства целесообразно исходя из практического опыта возникающих в процессе слушания дел сложностей, связанных с медицинской спецификой, специальной терминологией и т.п. Также к судебному разбирательству в качестве третьего лица привлекается Страховщик гражданской ответственности (при наличии договора страхования).

Такой состав специалистов позволяет в ходе судебной защиты имущественных интересов медицинской организации наиболее полно рассмотреть возникающие спорные вопросы, адекватно и профессионально сформулировать вопросы перед комиссионной судебно-медицинской экспертизой, обеспечить состязательность сторон, создать необходимую объективную почву для принятия судом объективного решения.

Функционирующая в представленном режиме служба правового обеспечения позволяет оказывать достаточно эффективное правовое сопровождение медицинской деятельности, принимать непосредственное участие в разрешении и предупреждении конфликтных и спорных ситуаций в отношениях «врач-пациент», так и в отношениях «страховщик - медицинская организация». Закономерно, что все это приносит не только значимый экономический эффект, но и способствует укреплению нравственно-психологического климата в медицинском коллективе.

            Другое направление работы правовой службы медицинской организации в целях ее защиты от возможных претензий пациентов – это участие в разработке локальных нормативных актов медицинской организации. Приведем несколько примеров.

В соответствии с п.5 ч.5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Об основах охраны здоровья) каждый имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья [1]. В соответствии с ч.5 ст. 54 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» несовершеннолетние имеют право на получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения [2].

Параллельно с реализацией рассмотренного права реализуется право на знакомство с медицинской документацией. В соответствии с ч. 4 ст. 22 пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в лице Министерства здравоохранения Российской Федерации такой порядок не определен. Логично было бы предположить, что знакомить пациента или его законного представителя с медицинской документацией должен  лечащий врач, т.к. в соответствии со ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» у лечащего врача имеются правомочия по предоставлению информации о состоянии здоровья пациента. В таком случае в медицинской документации делается запись: пациенту предоставлена медицинская документация для непосредственного ознакомления. После ознакомления с медицинской документацией пациенту предоставлена исчерпывающая информация о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказании медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах. На все дополнительные интересующие вопросы пациенту был дан ответ. Информация осознанно воспринята пациентом. Подпись пациента, врача.

Однако в этом случае возникает вопрос: когда и где лечащий врач, оказывающий медицинскую помощь амбулаторно должен реализовать это право пациента. Во-первых это требует затрат времени, которое не предусмотрено нормативами нагрузки врача. Изменение норматива нагрузки находится вне компетенции главного врача медицинской организации, для этого потребуются административные механизмы решения вопроса. Во-вторых, в случае реализации данного права вне приема лечащего врача, потребуется выделение для этой процедуры отдельного помещения, медицинского персонала для контроля за действиями пациента в целях сохранения первоначального вида документа, ведения очередного вида учетной документации для регистрации времени начала, окончания  ознакомления с документами, фиксации лица, знакомящегося с медицинскими документами. На каком бы варианте не  остановился  руководитель медицинской организации, процедура должна найти отражение в локальном нормативном акте организации. Аналогичная проблема возникает и при реализации права пациента либо его законного представителя на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. В ч.5 ст. 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» оговорено, что основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако до настоящего времени такой порядок не установлен. Поэтому остаются не решенными целый ряд вопросов.

Министерством здравоохранения Российской Федерации подготовлен проект приказа, определяющий основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них. 

Согласно данному проекту предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий медицинских документов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из них предусмотрена законодательством Российской Федерации в целях реализации прав или обязанностей пациента. Бесплатное предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий медицинских документов и выписок из них, осуществляется за определенный период времени, однократно и в количестве одного экземпляра, за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из медицинских документов предусмотрена законодательством Российской Федерации в целях реализации прав или обязанностей пациента. Повторная выдача копий медицинских документов и выписок из них осуществляется за плату.

Документом предусмотрены основания для предоставления пациенту либо его законному представителю (доверенному лицу) оригиналов медицинских документов пациента: запрос иной медицинской организации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи.

Срок предоставления документов и выписок из них определен не более тридцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации заявления, за исключением случаев необходимости получения медицинских документов (их копий) и выписок из них в целях оказания пациенту медицинской помощи в экстренной или неотложной форме либо, когда в заявлении определен иной срок предоставления медицинских документов (их копий, выписок из них).

Выписки из медицинских документов и копии медицинских документов оформляются и предоставляются пациенту или его законному представителю (доверенному лицу) в одном экземпляре.

Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале. Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю (доверенному лицу) копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.

На основании вышеизложенного приходим к выводу, что, несмотря на то, что рассмотренные права пациента нашли отражение в современном специальном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», однако отсутствует механизм их реализации. С целью предотвращения жалоб и претензий со стороны пациента, потребителя медицинской помощи, медицинская организация должна разработать и применять локальные нормативные акты для ликвидации пробелов в федеральном и отраслевом законодательстве.