Skip to Content

Экспертиза в системе ОМС случаев оказания медицинской помощи завершившихся летальным исходом в стационарах Саратовской области

ID: 2013-12-231-A-3041
Оригинальная статья
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России

Резюме

Проанализированы в динамике результаты экспертизы качества случаев стационарной медицинской помощи, завершившихся летальным исходом. Данная экспертиза проводится страховыми медицинскими организациями в целях повышения качества оказания медицинской помощи в системе ОМС и направлена на реализацию прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества.

Analyzed the dynamics of the results of examination of the quality of hospital care cases that ended in death. This examination is carried out by health insurance organizations in order to improve the quality of medical care in the MMI system and is aimed at the realization of the rights of Russian citizens to receive free medical care and a guaranteed volume and quality.

Ключевые слова

Качество медицинской помощи, экспертиза, контроль.

Введение

Реализация региональных программ модернизации здравоохранения в значительной мере повлияла на состояние современного здравоохранения России. При формировании Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ были направлены на оптимизацию структуры и оснащенности медицинских учреждений, улучшение условий и повышение качества лечения пациентов. Реализация таких программ предусмотрена 50 статьей Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и является составной частью модернизации системы ОМС и финансирования здравоохранения в целом [1]. Достаточно сложно проследить четкую взаимосвязь между конкретными мероприятиями проводимых преобразований здравоохранения и параметрами оказания медицинской помощи. Однако, в целом при использовании программного подхода характерно формирование показателей интегральной результативности и эффективности Программы модернизации здравоохранения региона, главные из которых связаны с характеристиками состояния здоровья населения и доступности медицинской помощи в условиях эффективного использования ресурсов здравоохранения.

Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время является приоритетной, поскольку непосредственно связана с политикой и стратегией современного здравоохранения. Качество оказываемой медицинской помощи является одним из ключевых показателей современной системы оценки деятельности, как отдельных специалистов, так и лечебных учреждений в целом. Оценка качества медицинской помощи производится как врачами экспертами внутриучрежденческой системы обеспечения безопасности и эффективности медицинской помощи, так и специалистами-экспертами, осуществляющими вневедомственный контроль качества оказания медицинской помощи.

Экспертный контроль случаев оказания медицинской помощи в стационаре, завершившихся летальным исходом, является одним из типичных инструментов контроля качества медицинской помощи и проводится страховыми медицинскими организациями с целью повышения качества оказания медицинской помощи в системе ОМС и регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества. Нормативным обеспечением данной деятельности выступают Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказ Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по обязательному медицинскому страхованию» [2, 3].

Одной из основных реализуемых задач в данном случае выступает предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Цель

Цель – предупреждение дефектов медицинской помощи на основе анализа наиболее распространенных нарушений по результатам экспертизы случаев оказания медицинской помощи завершившихся летальным исходом в стационарах.

Материал и методы

В динамике за 3 года проанализированы отчеты страховых медицинских организаций об экспертной деятельности, счета за оказанные стационарные медицинские услуги ЛПУ Саратовской области, предъявленные на оплату в системе ОМС, а также акты экспертизы случаев оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом в стационарах.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ (Excel-2003, Statistica 6.0).

Результаты

Общее количество представленных на оплату случаев лечения, завершившихся летальным исходом в стационарах Саратовской области за 2012 год составило 4 215 случаев при стоимости медицинских услуг – 81 974,40 тыс.руб., в т.ч. по программе модернизации здравоохранения 43 998,86 тыс.руб. Это на 6,3% больше чем за 2011 год (3 952 случаев, стоимость медицинских услуг – 50 404,84 тыс.руб., в т.ч. по программе модернизации здравоохранения 12 884,63 тыс.руб. и на 0,5% больше, чем в 2010 году (4 195 случаев, стоимость медицинских услуг – 41 159,08 тыс.руб.).

Существенные различия в количестве случаев с летальным исходом, представленных на оплату в различные страховые организации (от 1-2 случаев в Саратовский филиал ООО «СК «ВСК-Милосердие» до 2 тыс.случаев в Филиал ЗАО МАКС-М в г.Саратове) связаны в основном с различными масштабами их деятельности (количеством застрахованных по ОМС граждан). При незначительно выраженном росте числа случаев с летальным исходом, представленных на оплату в системе ОМС в целом (на 20 случаев или 0,5% за два года), по отдельным страховым медицинским организациям однонаправленной динамики не отмечается также.

В основном летальные случаи встречаются в группе лиц пожилого и старческого возраста и в динамике трех лет их удельный вес увеличивается в сумме от 66,3% в 2010-м до 71,4% в 2012 году соответственно (табл. 1). В других возрастных группах (дети и подростки, лица молодого и зрелого возраста) количество летальных случаев сокращается, как в абсолютных показателях, так и их удельный вес.

На фоне некоторого увеличения количества летальных случаев сокращается число случаев, подвергнутых экспертному контролю (рис. 1). В 2012 году экспертному контролю подвергнуто 2 628 случаев оказания медицинской помощи в стационаре, завершившихся летальным исходом (стоимость медицинских услуг составила – 52 165,55 тыс.руб., в том числе по программе модернизации здравоохранения 29 560,82 тыс.руб. или 56,7%), что составило 62,3% от количества случаев, завершившихся летальным исходом в стационаре, представленных на оплату в системе ОМС. За аналогичный период 2011 года экспертному контролю подвергнуто 2 943 случая оказания медицинской помощи в стационаре, завершившихся летальным исходом (стоимость медицинских услуг по ОМС – 23 571,15 тыс.руб., в том числе стоимость услуг по модернизации 5 944,85 тыс.руб.), составляющие 74,4% от количества случаев, завершившихся летальным исходом, представленных на оплату в системе ОМС. За 2010 год экспертному контролю подвергнуто 94,6% от количества случаев, завершившихся летальным исходом – 3 972случаев (стоимость медицинских услуг – 34 323,81 тыс.руб.).

Однако, количество нарушений, выявленных в течение исследованного периода в результате экспертного контроля возрастает (рис. 2). В 2012 году нарушения установлены в 2 373случаях оказания медицинской помощи, что составляет 90,3% от всех проведенных экспертиз, размер уменьшения оплаты медицинских услуг составил – 9 823 382,67 рублей, в том числе по программе модернизации здравоохранения 1 844 561,31рублей. За отчетный период 2011 года нарушения установлены в 2 172случаях оказания медицинской помощи, что составляет 73,8% от всех проведенных экспертиз, размер уменьшения оплаты медицинских услуг составил – 9 331 433,00 рублей, в том числе по программе модернизации здравоохранения 4 128 715,00 рублей; в 2010году нарушения установлены в 2 094 случаях или 52,7% от проведенных экспертиз, размер уменьшения оплаты медицинских услуг 7 465 467,84 рублей.

Таким образом, за период 2010-2012 гг. отмечается уменьшение удельного веса проведенных экспертиз с 94,6% в 2010 году до 62,3% в 2012 г. и увеличение удельного веса нарушений, выявленных в результате экспертизы, с 52,7% 2010 г. до 90,3% в 2012 г.

Анализ удельного веса нарушений при оказании стационарной медицинской помощи, завершившейся летальным исходом проводится также в разрезе медицинских организаций Саратовской области и позволяет выделить группу ЛПУ с наиболее высокой долей нарушений. В эту группу медицинских организаций, удельный вес выявленных нарушений в которых выше среднеобластного значения (более 77,0%) попали 7 стационаров, среди которых как ЦРБ области (МУЗ «Аткарская ЦРБ» – 97,7%; МУЗ «Балашовская ЦРБ» – 92,6%;), так и стационары городов области (МУЗ «Городская больница №1» г. Балаково – 82,3%; МУЗ «Городская больница №1» г. Энгельса – 79,1%;) и областного центра (МУЗ «Городская клиническая больница № 6 КЗА МО «Город Саратов» – 91,2%;ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница» – 85,2%;МУЗ «Городская клиническая больница №8» КЗА МО «Город Саратов»– 78,8%). Кроме того по итогам 2012 года в сравнении с аналогичным периодом 2011 в 5 из вышеуказанных медицинских организациях зафиксирован рост удельного веса выявленных нарушений.

Размер уменьшения оплаты услуг в медицинских организациях Саратовской области в связи с выявленными нарушениями при проведении экспертизы качества медицинской помощи случаев лечения в стационаре с летальным исходом составил 9 823 382,67 рублей, что составило 11,9% от стоимости медицинских услуг.

Среди всего количества выявленных нарушений преобладающим при проведении экспертизы качества медицинской помощи является оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которое составляет 88,6% за период 2012 г. и 93,9% и 97,2% за периоды 2011 и 2010 годов соответственно. Однако наблюдается определенное снижение числа данного вида нарушений, как в абсолютных, так и относительных показателях (табл. 2) и некоторое увеличение дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению ЭКМП.

Данное нарушение – оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – представляет собой множество разнообразных дефектов и включает невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком ОМП и стандартами МП (коды нарушений в соответствии с территориальным Положением 8003 (2001), 8004,8005,8009,8010 (2002),8011,8012,8017),в том числе приведшее к летальному исходу (8007), ятрогения (8016 (2003), а также расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов (8018).

За 2012 год в структуре нарушений, выявленных при экспертизах качества медицинской помощи случаев лечения в круглосуточных стационарах с летальным исходом выявлено 12 случаев нарушений, связанных с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением пациенту диагностических и лечебных мероприятий приведших к летальному исходу. Однако, как правило, это единичные нарушения в каждом стационаре.

За период 2012 года выявлено 2 случая нарушений, связанных с действием или бездействием медицинского персонала, обусловившее развитие ятрогенного заболевания застрахованного лица. В 14 случаях оказания медицинской помощи в стационаре, завершившихся летальным исходом в 2012 году нарушения связаны с наличием расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 степени.

Наибольшее количество случаев оказания медицинской помощи с нарушениями, завершившихся летальным исходом, за период 2010-2012 годов связано с оказанием медицинской помощи по поводу болезней системы кровообращения, на втором месте болезни органов пищеварения, на третьем злокачественные новообразования. Данная структура не изменялась на протяжении последних трех лет.

Обсуждение

Одним из показателей эффективности мониторинга экспертной деятельности страховых медицинских организаций по случаям лечения пациентов, завершившихся летальным исходом, является увеличение удельного веса нарушений, выявленных в результате экспертизы, с 59,7% в 2010 году до 77,0% в 2012.

Целью экспертной работы является совершенствование контроля за случаями лечения пациентов в стационаре, оптимизации внутриведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, эффективного использования ресурсов обязательного медицинского страхования, повышение качества медицинской помощи и снижение случаев лечения с летальным исходом в стационаре.

Заключение

Профессиональная организация оценки качества медицинской помощи на различных уровнях и выявление эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и в определенной степени мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны стать предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных управленческих решений.

Литература

1. Голикова Т.А. О разработке и принятии региональных программ модернизации здравоохранения. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. № 1 (07). С. 4-10.

2. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

3. Приказ Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по обязательному медицинскому страхованию».

Таблицы

 Таблица 1

Возрастная структура летальных случаев в стационарах Саратовской области, представленных на оплату в системе ОМС

Возраст

2010

2011

2012

абс.

уд.вес,%

абс.

уд.вес,%

абс.

уд.вес,%

Дети и подростки             (0-18 лет)

79

1,9

61

1,5

59

1,3

Лица молодого и зрелого возраста (от 19 до 60 лет), из них

1304

31,1

1059

26,8

1 105

26,2

- лица 35-55 лет

720

55,2

590

55,7

602

54,4

- женщины фертильного возраста

123

2,9

108

2,7

99

2,3

Лица пожилого возраста (61–75 лет)

1716

40,9

1680

42,5

1 690

40,1

Лица старческого возраста (76–90 лет)

1064

25,4

1108

28,0

1 321

31,3

Долгожители            (старше 90 лет)

32

0,7

44

1,1

40

0,9

Итого

4 195

100,0

3 952

100,0

4 215

100,0

Таблица 2

Структура нарушений, выявленных при экспертизах качества медицинской помощи за период 2010-2012 г.

Выявлено нарушений

Абсолютные показатели

Удельный вес,%

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Всего выявлено случаев нарушений, из них:

2373

2172

2024

100

100

100

Невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком ОМП и стандартами МП

2 307

2 040

1 794

97,2

93,9

88,6

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению ЭКМП

40

130

230

1,6

5,9

11,3

Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медпомощь, предусмотренной территориальной программой ОМС

0

1

0

0

0,04

0

Несоответствие данных реестра медицинских услуг первичной медицинской документации

24

1

0

1,0

0,04

0

Медицинская помощь, оказанная пациенту в пол-ке в период его пребывания в стационаре

2

0

0

0,08

0

0

Рисунки

<p> Рис. 1. Динамика количества экспертиз случаев, завершившихся летальным исходом в стационаре, представленных на оплату в системе ОМС.</p>
<p> Рис. 2. Динамика количества нарушений, выявленных в результате экспертного контроля случаев лечения, завершившихся летальным исходом в стационарах Саратовской области.</p>
5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)



Яндекс.Метрика