Энурез или непроизвольное мочеиспускание, как правило, относят к нейрогенным дисфункциям мочевого пузыря (НДМП), которые проявляются разнообразными нарушениями его резервуарной и эвакуаторной функции. Механизмы регуляции мочеиспускания могут нарушаться на разном уровне от коры головного мозга до интрамурального отдела [2].

Распространенность энуреза у детей в возрасте от 3 до 5 лет велика и составляет 10-20 %, и снижается к 10-летнему возрасту до 6-12 % [13].

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано участие симпатической нервной системы (СНС) в патогенезе расстройств мочеиспускания у взрослых, которые нередко развиваются на фоне артериальной гипертонии, метаболического синдрома. В патогенезе этих расстройств большое значение имеет симпатическая гиперактивность [8, 10].

Изменения резервуарной функции мочевого пузыря (МП) у мужчин, при повышенной активности СНС, свидетельствует, что этому отделу вегетативной нервной системы (ВНС) принадлежит существенная роль в регуляции функции детрузора в фазе накопления. Объясняется это симпатической вазоконстрикцией и нарушениями пузырного кровообращения, с которым связан энергетический метаболизм любого органа [3].

Медикаментозные методы лечения НЭ у детей являются доминирующими и направлены на расслабление гладкой мускулатуры детрузора, увеличение объема мочевого пузыря, а также на уменьшение образования мочи в ночное время. Набор лекарственных средств, применяемых с этой целью у детей, ограничен в первом случае антихолинолитиком оксибутинином (дриптан), а во втором – гормональным препаратом десмопрессин (миринин) [7, 12]. Однако, наличие побочных эффектов у данных препаратов (головокружение, головная боль, тошнота, раздражительность, расстройство сна, двигательная расторможенность) и необходимость длительного приема (2-3 месяца) требует поиска иных подходов к лечению.

Попытки немедикаментозной коррекции функции детрузора у детей с энурезом нами предпринимались и дали положительные результаты [12]. При этом есть основания полагать, что эффект обусловлен как коррекцией повышенной активности СНС [10], так и улучшением микроциркуляции области малого таза, включая МП [6]. Это свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения и расширения методов немедикаментозной коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), особенно для детей, где набор лекарственных средств ограничен, а использование разрешенных препаратов, особенно центрального действия, часто ведет к рецидиву заболевания после прекращения лечения [7].

Успешное применение транскраниальных методик магнито - и электровоздействия с помощью аппарата "АМО-АТОС-Э" у детей [11, 12] и взрослых при НДМП [9] побуждает к их совершенствованию. Одним из вариантов снижения гиперфункции СНС может быть мягкое воздействие магнитным полем на шейные симпатические ганглии, которые откликаются на более грубое воздействие электрическим током и используется для подавления гиперактивности СНС в комплексе лечения многих заболеваний [4].

Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированного воздействия бегущим магнитным полем транскраниально и на шейные симпатические ганглии для лечения энуреза при минимальном использовании лекарственных средств.

Материалы и методы

В исследование включены 92 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет (60 мальчиков и 32 девочки) с жалобами на ночное недержание мочи и учащенное мочеиспускание в дневное время. Средний возраст составил 9,4 года. Всем больным проводилось уронефрологическое и неврологическое обследование, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Для выявления клинических признаков синдрома императивного мочеиспускания, определения степени его выраженности и объективизации оценки эффективности проводимого лечения использовали таблицу Е.Л. Вишневского (2001). В ней в баллах оценивается степень позыва на мочеиспускание, императивного недержания мочи, непроизвольного мочеиспускания во время сна, поллакиурия, ноктурия, уменьшение среднего эффективного объема МП, наличие и выраженность лейкоцитурии. Бальная оценка в диапазоне 0-45 баллов, предусматривает 3 степени тяжести синдрома императивного мочеиспускания – легкую (1-10 баллов), среднюю (11-20 баллов) и тяжелую (более 21 балла).

Регистрировали ритм мочеиспусканий. С учетом значимости вегетативной регуляции, и в частности СНС, в патогенезе НДМП [3] исследовали состояние ВНС по данным кардиоинтервалографии (КИГ). Регистрировали 300 последовательных кардиоциклов в положении лежа и 100 кардиоциклов при ортостатической пробе. Исходный вегетативный тонус оценивали по индексу напряжения в горизонтальном положении, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) – по данным спектрального анализа. Фиксировали общую мощность спектра (ОМС), долю в спектре высокочастотных (ВЧ), низкочастотных (НЧ) и очень низкочастотных (ОНЧ) колебаний как маркера уровня адаптационных резервов. Снижение ОМС и ОНЧ колебаний расценивается как неблагоприятное изменение общих адаптационных возможностей организма [1].

Все исследования проводили до лечения и спустя месяц после окончания курса терапии. Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев.

В исследование не включались больные с инфравезикальной обструкцией, неврологическими и иммунными заболеваниями, а также с воспалительными заболеваниями нижних мочевыводящих путей.

У 48 (52,2 %) детей энурез отмечался с раннего возраста без "сухого" периода, у остальных (47,8 %) давность заболевания колебалась от 3-х месяцев до 3-х лет. Различная патология мочевыводящей системы (пузырно - мочеточниковый рефлюкс, аномалии строения почек, нарушения обмена) выявлена у 38 (41,3 %) пациентов. Перинатальные поражения (асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность) определены у 52 (56,5 %) обследованных детей.

При первичном обследовании детей на этапе оценки вегетативного статуса с помощью КИГ больных набирали таким образом, чтобы количество детей с разным вегетативным статусом было сопоставимо. При этом группы формировали из детей с различным вегетативным статусом рандомизированно.

В результате было сформировано 3 группы:

В 1-ю (контрольную) группу вошло 32 ребенка, которым оксибутинин (дриптан) назначался в минимальной дозировке (2,5 мг, один раз в день вечером), витамины группы В и плацебо - процедуры магнитной симпатокоррекции (МС) и транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ), которые чередовали через день (соленоиды выключены).

2-я группа состояла из 30 детей, которым кроме медикаментозной терапии (аналогично группе 1) проводилась магнитная симпатокоррекция путем воздействия бегущим магнитным полем (БМП) на проекцию шейных симпатических ганглиев.

3-я группа состояла также из 30 детей, у которых магнитная симпатокоррекция комбинировалась через день с транскраниальной магнитотерапией по битемпоральной методике.

Использованная для МС и ТкМТ аппаратура состояла из базового аппарата "АМО-АТОС-Э" для магнитотерапии с помощью БМП (производство ООО "ТРИМА", Саратов. Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04781). В состав аппарата входит несколько типов аппликаторов. Один из них – "ОГОЛОВЬЕ",  выполненный в виде двух терминалов, облегающих височно-затылочные области головы, второй – гибкий ленточный излучатель, оборачиваемый вокруг шеи пациента.

Выбор ТкМТ как дополнительного средства основывался на полученных ранее положительных результатах [11, 12] и способности нормализации электрогенеза головного мозга.

В каждом аппликаторе имеется по 6 соленоидов – излучателей магнитного поля, последовательным включением которых управляет блок аппарата. Частота переключения соленоидов (частота движения поля) варьируется в диапазоне 1-16 Гц, что позволяет работать как на частоте нормального ритма частоты сердечных сокращений, так и α - ритма ЭЭГ мозга. Курс физиолечения состоял из 16 ежедневных сеансов, по окончании которых прием оксибутинина продолжался до завершения месячного периода. Спустя месяц и 5 месяцев исследования повторялись.

Полученные данные статистически обрабатывались с помощью пакета прикладных программ XL Statistika 4.0.

Результаты и их обсуждение

Исходно, по результатам КИГ, в 1-ой, 2-ой и 3-й группах детей в вегетативном статусе преобладала симпатикотония – соответственно 19, 17 и 20 детей (от 56,6 до 66,6 %), нормотония наблюдалась от 15,6 до 25,5 %, ваготония – от 17,8 до 28,6 %.

После лечения у большинства больных отмечена положительная динамика в изменении вегетативного статуса в сторону нормализации параметров (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей по типам вегетативного статуса до и после лечения. I – симпатикотония, II – нормотония, III – ваготония.
Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения; ** - достоверные (р<0,05) различия между группой контроля.

При этом основное увеличение числа детей с нормотонией и уменьшение с симпатикотонией получено в группе 2 (на 36,7 и 33,3 % соответственно). Дополнительное увеличение этих значений (на 10 и 6,6 %) наблюдалось в группе 3 за счет использования ТкМТ. В контрольной группе не произошло каких - либо значимых изменений в результате лечения.

Из общего количества исходно обследованных детей только 27 (29,3 %) имели нормальную АПНЦ, а 52 (56,5 %) усиленную. После лечения число детей  в группе 2 с нормальной АПНЦ увеличилось с 9 до 19 (на 33 %), в группе 3 – с 7 до 20 детей (на 43,3 %) (р<0,05). В контрольной группе – увеличение составило 12,5 % (при р=0,07).

У детей с нормализованной АПНЦ зафиксированы изменения показателей ритмограммы, которые свидетельствуют о повышении адаптационных резервов организма. Так доля ОНЧ - колебаний в спектре снизилась с 46,2 ±3,9 до 28,3 ±2,2 % (р<0,05), а доля НЧ - колебаний увеличилась с 26,5 ±1,8 до 31,3 ±1,3 % (р<0,05).

На фоне изменения вегетативного статуса наблюдались выраженные изменения в клинической картине императивного мочеиспускания. При этом бальная оценка в основных группах (2 и 3) существенно опережала соответствующие значения в контрольной группе (таблица 1).

Базовая терапия с однократным приемом дриптана в течение суток в минимальной дозировке позволила устранить симптомы НДМП и энуреза у 31,2 % больных. Та же терапия на фоне МС увеличила число этих больных до 63,3 %, а дополнительное использование ТкМТ – до 76,6 %. Спустя 6 месяцев результаты в 3-ей группе улучшились до 25 (83,3 %) больных без энуреза, во 2-ой группе сохранились на достигнутом уровне, а в 1-ой ухудшились до 8 (25 %).

Полученные результаты можно объяснить коррекцией активности СНС в основных группах, улучшением психоэмоционального статуса пациентов и адаптационных резервов их ВНС. Об этом свидетельствует анализ АПНЦ и ОМС. После лечения в основных группах число детей с нормальной АПНЦ увеличилось с 27,1 до 65 %. При этом в 3-ей группе увеличение было более выраженным по сравнению со 2-ой группой (28 детей, против 11). Доля ОНЧ колебаний в спектре снизилась с 44,2 ±3,2 до 25,3 ±2,3 % (р<0,05) в группах 2 и 3, а доля НЧ колебаний увеличилась с 25,5 ±1,8 до 30,4 ±1,3 % (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о комплексном механизме действия магнитотерапии. Магнитная симпатокоррекция улучшает вегетативный статус, снижая напряжение СНС, а ТкМТ, воздействуя на корковые и подкорковые структуры, улучшает микроциркуляцию в области мочевого пузыря [5] и биоэлектрогенез ЦНС [11]. Оба эти фактора участвуют в патогенезе НДМП.

Рис. 2. Динамика изменения среднеэффективного объема мочевого пузыря при использовании различных вариантов лечения. 1 – до лечения, 2 – спустя 1 месяц после лечения, 3 – спустя 6 месяцев после лечения.
Примечание: * - р<0,05 – достоверность различий с исходными значениями, ** - р<0,05 – достоверность различий с результатами, полученными спустя месяц после лечения.

Благодаря использованию МС среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился со 108 до 158 мл (на 46,2%), а при включении в терапевтический комплекс ТкМТ – со 102 до 178 мл (на 71,1%). Спустя 6 месяцев отмечено некоторое снижение достигнутых показателей, которое было статистически значимым (р=0,02) только для группы 1, а в остальных группах оставалось практически на уровне, достигнутом в 1-й месяц.

Число среднесуточных мочеиспусканий снизилось во 2-ой группе с 9,2 до 6,5 (на 29,3 %) (р<0,05). В 1-ой группе эти значения уменьшились с 9,5 до 8,8 (р=0,11).

Одновременно с купированием симптомов основного заболевания наблюдалось улучшение психовегетативных реакций, сна, настроения, успеваемости в школе. Побочных реакций не наблюдалось. В одном случае на фоне ТкМТ сразу после процедуры наблюдалось некоторое снижение артериального давления и связанное с ним головокружение, которое прекращалось после 10-ти минутного отдыха в горизонтальном положении. Этому ребенку рекомендовано процедуры проводить лежа, остальные получали лечение сидя.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии бегущего магнитного поля, действующего в проекции шейных симпатических ганглиев, на основные симптомы НДМП и энурез. Данная методика является эффективным и безопасным дополнением к лекарственной терапии оксибутинином (дриптаном), проводимой в минимальных дозировках, и обеспечивает терапевтический эффект по энурезу на уровне 63,3 %. Добавление к этому воздействию транскраниальной магнитотерапии путем ежедневного чередования, увеличивает эффективность лечения до 76,6 %, одновременно облегчая симптомы заболевания у оставшейся части больных.

С помощью аппарата "АМО-АТОС-Э" предлагаемый метод легко реализуется в амбулаторных условиях.