В России в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями мужского населения рак почки (РП) занимает 9-е место, женского населения – 12-е место. В 2009 г. в нашей стране диагностировано 18328 новых случаев РП. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований почечно-клеточный рак занимает 16-е место. Заболеваемость РП в большинстве стран мира растет, ежегодно увеличиваясь на 2–4,5 % [1]. По абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний почечная карцинома занимает второе место, уступая раку предстательной железы [2].

Почечная карцинома – агрессивная опухоль. При первичном обращении к урологу метастазы наблюдаются у каждого третьего больного [3]. Из них порог 5-летней выживаемости достигнут только 5 % [4].

РП более чем в половине случаев обнаруживается случайно. Как правило, при диспансерном наблюдении, профилактических осмотрах или при плановом обследовании по поводу каких-либо не связанных с урологией заболеваний. Такие опухоли называются «radiologists tumor». Благодаря современным методам лучевой диагностики увеличивается количество случайно диагностированных малых, размером до 4 см, опухолей почечной паренхимы. Это дает надежду на благоприятный прогноз течения РП [5], а также проведения органосохраняющих операций [6].

Главной проблемой в диагностике РП стоит выбор алгоритма диагностических методов, которые должны быть неинвазивными и обладать высокой информативностью [7]. При своевременной диагностике РП на ранних стадиях 5-летняя выживаемость больных после выполнения радикальной нефрэктомии достигает 80 % и более. В современной литературе представлены достоинства и недостатки рентгенологических, ультразвуковых и томографических методов визуализации РП и алгоритмы их применения в практической медицине.

Традиционными методами в диагностике объемных образований почек, в том числе и злокачественных опухолей, являются обзорная рентгенография мочевыводящих путей и экскреторная урография. Дешевизна и доступность – достоинства рентгенологических методов исследования почек и мочевыводящих путей.

Экскреторная урография позволяет оценивать функциональное состояние пораженной почечной карциномой и контралатеральной почек. Одним из недостатков классических рентгенологических методик считается малая информативность в определении опухолей на передних и задних поверхностях почки [8]. У 16 % пациентов с РП урография не выявляет признаки наличия объемных образований, имеющих экстраренальный рост или локализующихся на задней поверхности паренхимы почки. «Слабым местом» урографии также является низкая чувствительность в обнаружении «маленьких» опухолей почечной паренхимы. С помощью выделительной урографии диагностируются только 10 % опухолей с диаметром менее 1 см., 21 %  – от 1 до 2 см., 5 % – размером от 2 до 3 см. и 85 % – более 3 см.

Рентгенологические признаки характерны для всех объемных образований почек, поэтому дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями почек после выделительной урографии и обзорного рентгенологического исследования провести невозможно. По мнению Ю.А. Пытеля и соавт [9], при экскреторной урографии лишь в 67 % наблюдений был выявлен объемный процесс в почке, оказавшийся при дополнительном исследовании опухолью. Урография неэффективна вдобавок при определении стадии опухолевого процесса. Возможность оценки заинтересованности околопочечного пространства отсутствует [7].

Не стоит забывать про вероятность возникновения аллергической или токсической реакции на введение внутривенно йодсодержащего контрастного препарата при выполнении выделительной урографии и лучевую нагрузку на пациента.

Существует мнение, что от выполнения экскреторной урографии можно отказаться, припегнув к помощи ультразвукового исследования (УЗИ), а затем мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [10].

Выполнение УЗИ для первичного обнаружения опухоли почки в большинстве случаев вполне достаточно. Эхографический метод считается методом первичной диагностики РП. Благодаря ему удается выявить до 80 % бессимптомных опухолей почки. При этом количество больных с малыми опухолями паренхимы почки ежегодно увеличивается. Точность ультразвукового метода (УЗ метод) в диагностике опухолей почек составляет 96 – 97,3 % [11]. Информативность экскреторной урографии и эхографии в диагностике злокачественных опухолей почки размером до 3 см. составляет 67 % и 79 % соответственно [12]. Эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении опухолей почки менее 1,5 см. низка. Проблему для визуализации представляют также интрапаренхиматозные опухоли без деформации контура почки. Выявление опухолей размерами более 3 см. в клинической практике для УЗИ не представляет сложности.

Эхография позволяет дифференцировать простую и сложную кисту почки, «сомнительным» кистозным образованием и солидной опухолью [13]. РП может иметь кистообразный вид за счет содержания кистозных, жировых и некротических участков [14]. Отличительными эхографическими признаками почечной карциномы будут неравномерно утолщенная стенка и наличие различных по толщине перегородок в составе кистозного образования. УЗИ с применением второй тканевой гармоники позволяет четко установить наличие или отсутствие псевдокапсулы раковой опухоли.

При выполнении эхографии возможно проведение цветового доплеровского картирования (ЦДК), которое дает информацию о типе васкуляризации опухолевого узла [15]. В настоящее время широко применяется энергетическое доплеровское картирование (ЭДК), данные которого сопоставимы с результатами рентгеновской ангиографии [7].

УЗИ на амбулаторном этапе при РП должно включать в себя обязательный осмотр почечных сосудов и нижней полой вены [16]. Сканирование почечных вен, нижней полой вены и правого предсердия необходимо для определения протяженности венозной инвазии РП [8], выявляемость которой эхографическим методом колеблется от 50 до 95 %. Информацию об опухолевом поражении нижней полой вены дополняют ангиография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Чувствительность УЗИ в определении увеличенных лимфатических узлов составляет от 50 до 90 %. Среди достоинств эхографии важно отметить возможность выявления метастатического поражения печени [1] и оценку вовлеченности в патологический процесс лимфатических узлов.

Под контролем УЗ метода выполняется интраоперационная оценка локализации и размеров опухоли при резекции почки, проводится тонкоигольная аспирационная биопсия и последующий мониторинг подвергнутых оперативному вмешательству больных [1, 17]. Несмотря на высокую ценность и информативность УЗИ, необходимо выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии [18].

Точность компьютерной томографии (КТ) в диагностике РП достигает 95 % [19], специфичность – 93 %. С широким распространением КТ увеличилась частота выявления «маленьких» опухолей почек размером менее 1,5 см. [20]. Возможности метода в диагностике образований почек ограничиваются 0,5 – 1,0 см. [21].

КТ обладает высокой способностью оценивать структуру опухоли. Например, присутствие кальцинатов в капсуле и солидного мягкотканного компонента в составе кистозного образования почки будет в пользу злокачественного процесса [1]. КТ помогает дифференцировать карциному почки и ангиомиолипому. Присутствие жировых компонентов в составе опухоли является патогномоничным признаком ангиомиолипомы [22]. Иногда жировые элементы входит в состав почечно-клеточной карциномы, и тогда отличить ее от ангиомиолипомы крайне затруднительно. На РП будут указывать участки кальцинации в составе опухолевого узла.

Чувствительность КТ без использования контрастного усиления в выявлении опухолей почки составляет 85,2 %, специфичность – 94,8 % [23]. КТ, выполненная с контрастным усилением, информативнее нативного исследования, особенно в верификации опухолей до 4 см. с частичной деформацией контуров почки или расположенных внутри паренхимы почки. Благодаря контрастной КТ определяют принадлежность опухоли почки к паренхиме или чашечно-лоханочной системе, измеряют ее точные размеры опухоли и изучают топографическое отношение к почечным сосудам, околопочечным тканям и прилежащим органам [24].

Существует методика, с помощью которой на дооперационном этапе можно определить гистологический типа почечной карциномы. Суть данной методики сводится к проведению КТ с динамическим контрастным усилением, применяя технику стандартизированного измерения накопления контрастного вещества. Опухоли, плотность которых повышается сразу после введении контрастного вещества в артериальную и резко падает в паренхиматозную фазу, являются гиперваскулярными и по своему гистологическому строению наиболее часто соответствуют светлоклеточному РП. При «несветлоклеточных» вариантах карциномы почки наблюдается постепенное накопление контрастного препарата. Денсивность таких опухолей в паренхиматозную фазу динамического контрастного усиления выше, чем в артериальную фазу [25].

КТ высоко информативна в диагностике опухолевого тромбоза почечной вены и нижней полой вен и позволяет оценивать протяженность опухолевого тромба [26]. Общая точность метода в идентификации венной инвазии при РП варьирует от 68 до 96 %. Ограничением в визуализации венной инвазии является одновременное контрастирование опухоли и крови в нижней полой вене [1].

КТ значительно эффективнее УЗ метода в определении заинтересованности периренальной клетчатки. Считается, что КТ со 100 % достоверностью позволяет оценивать вовлечение в процесс рядом расположенных структур [7].

Чувствительность КТ в диагностике лимфаденопатии колеблется от 83 % до 95 %, специфичность – 88 % [20]. Используя метод, существует возможность обнаружения метастазов РП в легкие, в печень, в надпочечники, в контралатеральную почку, в головной мозг, в кости. В настоящее время КТ считается «золотым стандартом» в диагностике поражения надпочечников при РП, хотя и не может на 100 % исключить микрометастазы [27].

КТ-ангиография информирует о сосудистой архитектонике пораженной раковым узлом почки, позволяя сканировать кровеносные сосуды, диаметром которых не превышает 1 – 2 мм. в объемной трехмерной реконструкции, и определять локализацию метастазов в печеночной паренхиме в соответствии с ее сегментарным строением. При выполнении КТ-ангиографии возможна оценка протяженности и границы опухолевого тромба почечной вены и нижней полой вены. Чувствительность метода составляет 88 %, специфичность – 94 %.

Выполнение трехмерных реконструкций при КТ сканировании почек дает возможность исследовать пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, наличие и степень венозной инвазии, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, а также оценить состояние мочевыводящих путей. Полученные данные помогают в планировании резекции почки [10,28].

При проведении КТ почек лучевая нагрузка на больного, в среднем, составляет 3–6 мЗв. Это в несколько раз превышает дозу излучения при рентгенографии грудной клетки и должно учитываться при обследовании детей и женщин детородного возраста. При УЗИ и МРТ радиационная нагрузка на обследуемого отсутствует.

Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, используемые для контрастного усиления при КТ, могут вызывать аллергические и нефротоксические реакции. Их не следует вводить пациентам с почечной недостаточностью. В таких случаях МРТ должна заменять КТ [29].

Возможность выполнения исследования без подготовки пациента, получение изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на разных уровнях без перемещения больного, отсутствие артефактов от костных структур, изменение импульсных последовательностей, высокая разрешающая способность – все это делает МРТ высокоинформативным методом визуализации опухолей почки, результаты которого не зависят от телосложения пациента, от наличия газов в кишечнике [30].

На сегодняшний день считается, что МРТ очень полезна в выявлении «маленьких» опухолей почки, не нарушающих непрерывности почечной капсулы. Методика многофазного динамического контрастирования помогает точнее дифференцировать небольшую опухоль почки от кисты, попутно оценив кровоснабжение образования [29].

Одним из недостатков МРТ диагностики является визуализация отложений кальция. В свою очередь, наличие кальцинатов в стенке кистозного образования может быть признаком кистозной формы почечно-клеточного рака. Проведение МРТ рекомендуется при сомнительных данных КТ. Особенно для дифференциации сложных кист почки от кистоподобных форм РП.

Использование контрастного усиления позволяет МРТ обнаруживать опухоли почек размером менее 1см. В целом, МРТ сравнима с КТ в выявлении объемных образований почки: чувствительность метода равна 93,5 % против 93,8 % у КТ. Но полная точность МРТ в дифференицальном диагнозе почечных образований превосходил таковую КТ. Импульсные последовательности с подавлением сигнала от жира помогают отличать жиросодержащие опухоли почки, такие как липома, ангиомиолипома и фибросаркома, от почечной карциномы, обнаруживать кисты и опухоли диаметром менее 1 см. [29].

Данные о распространенности опухоли почки, полученные при МРТ, информативнее аналогичных данных КТ, что помогает более достоверно определить Т– и N–стадии РП. Т–стадия достоверно определяется КТ в 78,4 %, по МРТ – в 84 % случаев, а стадия N в 81,8 % и 79,5 % соответственно. Еще одним преимуществом МРТ перед КТ является более высокая информативность в обнаружении псевдокапсулы опухоли почки, которую чаще имеют высоко- или умереннодифференцированные почечные карциномы размерами до 4 см. [29]. Наличие псевдокапсулы является показанием к выполнению органосохраняющей операции. Дефекты псевдокапсулы служат признаками инвазивного роста РП, позволяя точнее определить стадии T1 и Т3a [10]. МРТ эффективна в диагностике экстраренальной инвазии опухоли, инфильтрации окружающих органов и тканей [29].

По некоторым данным, МРТ проигрывает КТ в оценке поражения лимфатических узлов. Так, по данным А.С. Переверзева и соавт. [31] точность МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при РП, считая метастатически пораженными лимфатические узлы размерами более 1 см., составила 93,5 %, чувствительность – 90,6 %, специфичность – 94,7 %. Согласно другим источникам, чувствительность МРТ в диагностике лимфаденопатии составляет более 95 % [14].

Точность МРТ в выявлении опухолевой инвазии РП почечной вены и нижней полой вены составляет 98 % и 100 % соответственно, чувствительность – 95 %, специфичность – 100 % [7,29]. МРТ позволяет дифференцировать опухолевый и кровяной тромб, четко определять верхнюю границу опухолевой инвазии нижней полой вены и ее протяженность, что дает возможность не проведить больному нижнюю венокавографию [8]. Однако МР сканирование почечной вены и нижней полой вены ограничено артефактами от дыхания и сердечной деятельности.

МРТ обладает преимуществом перед КТ и УЗ методом в оценке вторичных изменений при РП в печени, костях, головном мозге. Например, при КТ есть вероятность пропустить маленькие очаги метастатического поражения, локализованные в задней черепной ямке. Всем страдающим РП со спинальными и радикулярными симптомами рекомендуется МРТ всего позвоночника и спинного мозга [32].

Если сравнивать КТ и МРТ между собой, то оба метода позволяют выявить новообразование почки и помочь в оценке стадии процесса [29], а также обеспечить мониторинг пациентов в послеоперационном периоде.

Противопоказаниями к проведению МР-исследования являются наличие у больного клаустрофобии (боязни замкнутого пространства), металлических имплантатов и протезов, водителей сердечного ритма.

Селективная ангиография в наши дни выполняется для получения более полной информации о почечных артериях, их количестве, сосудистой архитектоники почки и при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Ангиографическое исследование называют «золотым стандартом» в диагностике РП. Информативность метода составляет 95 – 97 %. Точное знание топографии почечных сосудов помогает при выполнении резекции почки. Рентгеновская ангиография, к сожалению, не позволяет отличить аваскулярную карциному почки от кисты.

В последнее время ангиография используется все реже в связи с широким применением ультразвуковой допплерографии, позволяющая без предварительной подготовки больного и без инвазии получать информацию о характеристиках почечного кровотока [33].

Нижняя кавография в недалеком прошлом выполнялась всем больным РП с венной инвазией. Верхняя кавография применялась при полном блоке нижней полой вены и при плохой визуализации верхней границы опухолевого тромба [1]. Селективная почечная венография определяет сдавление, прорастание, тромбоз и деформацию ветвей почечной вены. При наличии блока на нижней кавограмме обязательным считается проведение атриовентрикулярной кавографии [7]. В настоящее время кавография проводится больным РП при недостаточной информативности или наличии противопоказаний к выполнению других методов визуализации [1].