Статья посвящена исследованию зависимости антропометрических особенностей строения лицевого скелета и верхнечелюстных пазух, определяющих попадание инородных тел в гайморовы пазухи при эндодонтических вмешательствах на верхней челюсти. На основании результатов исследования возможно формирование групп риска в зависимости от типа строения лицевого скелета для проведения дополнительных исследований перед проведением эндодонтического лечения, что позволит снизить частоту связанных с ним осложнений.
За последние годы отмечается увеличение числа однотогенных верхнечелюстных синуситов в структуре ЛОР – заболеваний. Во многом это связано с появлением и широким распространением за последние десятилетия в нашей стране новых эндодонтических технологий. Причем большая часть данных синуситов связана с попаданием и персистенцией инородных тел в верхнечелюстной пазухе именно в результате эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти.
По данным литературы, почти в 80% случаев при эндодонтических вмешательствах каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развиваются осложнения, требующие оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после данного вмешательства. К таким осложнениям относятся: попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал. Нередко их диагностика затруднена и запаздывает, поскольку часто сроки появления первых клинических признаков заболевания варьируют от нескольких месяцев до года и более. Поэтому проблема адекватного пломбирования каналов становится весьма и весьма актуальной.
Основными аспектами этой проблемы являются:
-топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти.
-анатомические особенности строения верхней челюсти и альвеолярного отростка и их взаимоотношения в системе целого черепа
В литературе подобные вопросы освещены недостаточно, данные исследований по этой проблеме с применением современных методик отсутсвуют. Имеющиеся сведения были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов [6, 7, 8, 9], что не позволяет выявить основные закономерности строения лицевого скелета и расположения альвеолярного отростка и зубов. Возраст многих университетских коллекций черепов уже более ста лет, что лишает выборки из них репрезентативности поскольку за это время антропологический состав населения на данной территории значительно изменился. Обновление этих коллекций в настоящее время натыкается на трудности прежде всего связанные с неоднозначностью и неопределенностью законодательного базиса, а также с проблемами нравственно-этического характера.
Выявление основных предрасположенностей со стороны лицевого скелета к осложнениям эндодонтических вмешательств (ЭВ).
Для исследования использовались компьютерные томограммы (КТ), полученные при помощи КТ-аппарата I-CAT (Imaging Sciences International, США). Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с разрешением до 0,12 мм. Измерения анатомических структур были проведены на трехмерной реконструкции черепа по КТ в лицензионном пакете программного обеспечения «VISION» для просмотра КТ формата DICOM, прилагаемом к I-CAT.
Всего на каждой томограмме измерялось 30 параметров:
1. Измерение лицевого черепа (полная высота, верхняя высота лица, скуловой диаметр, лицевой и верхнелицевой указатель).
2. Измерение верхней челюсти. (Март. 60.; Март. 62. Биом. ОI.; Март. 62а. Биом. GI.; Март. 61.; Март. 63. Биом. GI.; Биом. ЕН.).
3. Измерение верхнечелюстной пазухи (высота - наибольший вертикальный размер на сагиттальном срезе; ширина - наибольшая ширина на фронтальном срезе; глубина – переднезадний размер - наибольший переднезадний размер на сагиттальном срезе).
4. Измерения толщины костной пластинки альвеолярного отростка над корнями зубов (16 измерений).
Результаты исследования занесены в электронные таблицы формата Microsoft Excel. Для обработки полученных данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows.
Для качественной характеристики размеров верхнечелюстных пазух и их взаимоотношения с альвеолярным отростком была использована классификация в зависимости от взаимного расположения дна верхнечелюстной пазухи и полости носа, согласно которой верхнечелюстные пазухи могут относиться к типу умереннопневматизированных, гипопневматизированных либо гиперпневматизированных (рисунок 2).
Тип строения лицевого скелета определялся согласно лицевому и верхнелицевому указателю. Различают три типа строения лицевого скелета: лептопрозопический ( высота преобладает над шириной), лица эупрозопический тип (менее высокие, более широкие лица), мезопрозопический ( высота и ширина лица примерно одинаковы).
В исследовании принимали участие 105 лиц, которым была выполнена компьютерная томография в возрасте от 18 до 60 лет. Из них 48 лиц мужского пола, 47 женского пола. Обследованные были поделены на следующие группы: 1) лица без патологии верхнечелюстных пазух – 75 человек (контрольная группа); 2) лица с инородными телами верхнечелюстных пазух – 30 человек.
Большинство верхнечелюстных пазух в контрольной выборке в нашем исследовании с обеих сторон относились к типу гиперпневматизированных (76,0%), гипопневматизированных и умеренно пневматизированных пазух отмечено значительно меньше (3,4% и 20,6%). Асимметрия по степени пневматизации пазух отмечалась в контрольной группе лиц только у 2-х больных (умер-гипо и гипер-умер типы строения).
При определении типа строения лицевого скелета по лицевому и верхнелицевому указателю в указанных подгруппах (табл. 1) обнаружено, что в группе лиц с умеренной пневматизацией и гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи находятся исключительно лица с лептопрозопическим типом строения лицевого скелета; в группе лиц с умеренной пневматизацией околоносовых пазух - преобладают лица с удлиненным строением лицевого скелета, также в незначительном количестве пристутсвуют лица эупрозопического типа. После статистической обработки полученных данных можно сделать вывод о наличии достоверной связи между строением лицевого скелета и степени пневматизации верхнечелюстных пазух. А также о том, что только лица с лептопрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета, практически вне зависимости от их пола могут иметь гипо- и умеренно пневматизированные пазухи.
Отмечено, что при рассмотрении контрольной группы у значительной части пациентов имеются зубы, подвергавшиеся ранее ЭВ, не приведшим к появлению инородных тел верхнечелюстных пазух. Всего в контрольной группе из 75 человек зубы с ЭВ были обнаружены у 38 лиц (50,6%), в общем количестве 126 зубов.
При рассмотрении анатомических параметров лицевого скелета и верхней челюсти было установлено, что имеется определенная взаимосвязь между ними и строением верхнечелюстной пазухи, ее размерами и размерами альвеолярного отростка.
Для вычисления корреляционных соотношений использовалась наибольшая по размеру пазуха. Была установлена связь между такими значениями как наибольшая высота и ширина верхнечелюстной пазухи и верхней высотой лица, а также скуловым диаметром. Слабая обратная зависимость наблюдается между лицевым указателем и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи, что указывает на большую выраженность ее пневматизации у лиц с эупрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета, что подтверждает тезис о наличии гипопневматизованных пазух исключительно у лиц с лептопрозопическим типом лицевого скелета. Также наблюдается связь между высотой синуса и ее наибольшей шириной и глубиной. Ширина синуса зависит от ширины твердого неба М61, а также может в некоторой степени зависеть от его длины М62а. Сильная прямая связь высоты альвеолярного отростка наблюдается между параметрами М61, М62, М62а, что свидетельствует о зависимости высоты альвеолярного отростка от его длины и ширины. Следует отметить зависимость высоты альвеолярного отростка от количества отсутствующих зубов – средней силы обратная зависимость. (таблица 2).
Таким образом, следует сделать вывод о зависимости высоты и ширины альвеолярного отростка от других размерностей лицевого скелета, а также его определенную зависимость от строения и пневматизации околоносовых пазух. Значительное количество отсутствующих зубов, особенно моляров и премоляров определяет развитие атрофии альвеолярного отростка со снижением его высоты, что может также являться предрасполагающим фактором к проникновению инородных тел в верхнечелюстную пазуху при ЭВ на имеющихся зубах.
При оценке взаимосвязи степени пневматизации пазухи (уровня стояния ее дна) и толщины костной пластинки над корнем зуба нами отмечено, что наибольшие значения толщины костной пластинки получены нами в группе лиц с гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи (высоким стоянием дна), а наименьшие – в группе лиц с гиперпневматизацией пазух (низким стоянием дна пазухи). Это, в свою очередь указывает на определенную взаимосвязь толщины костной пластинки над корнем зуба и типом строения (пневматизации пазухи), также это доказывает и связь данного параметра с типом строения лицевого скелета.
В наших наблюдениях у 30 обследованных на КТ было обнаружено 31 инородное тело верхнечелюстных пазух (у одной больной отмечались инородные тела c обеих сторон). Можно отметить, что наиболее часто инородными телами верхнечелюстной пазухи осложняются ЭВ на 1,2 премолярах и 1 моляре верхней челюсти (80.6% от всей группы инородных тел). Достаточно часто встречаются и инородные тела после проведенного лечения на 2 моляре (12,9%). На стороне, на которой произошло осложнение, верхнечелюстной синус обычно имел гиперпневматический тип строения (90,3%) и лишь в 9,7% верхнечелюстной синус имел умеренно-пневматический тип строения; гипопневматического типа не отмечалось. (таблица 3 и 4). Обращает на себя внимание, что все «причинные зубы» имеют костную пластинку, отделяющую ее от верхнечелюстной пазухи крайне незначительной толщины – до 0,3 мм (табл. 2), а в ряде случае эта пластинка не визуализируется на КТ (рис. 3).
В наших исследованиях прослеживаются основные соотношения в развитии лицевого скелета и верхней челюсти. Гипопневматизация пазух чаще выявлялась с левой стороны, гиперпневматизация - с правой, что соотвествует данным литературы, при этом гипопневматизация верхнечелюстных наблюдается практически исключительно у лиц лептопрозопического типа строения лицевого скелета; у прочих типов стреония лицевог оскелета - более характерны пазухи умеренной пневматизации. Толщина костной пластинки над корнями зубов достоверно выше у лиц с умеренно- и гипопневматизированными пазухами, чем у лиц с гиперпневматизацией верхнечеоюстных пазух.
Лептопрозопических черепа среди населения средней полосы России встречаются наиболее часто - 55% по нашим данным, 17,5% составляют эурипрозопы, и 27,5% мезопрозопы. Эти данные хорошо согласуются с данными современных исследований - М.Г. Гайворонская (2009) приводит в своем исследовании следующее соотношение лепто/мезо/эурипрозопов - 42,5%/37,5%/20%. Следовательно, наша выборка репрезентативна и соотносится со сторонними результатами подобных измерений. В наших исследованиях не выявлено зависимости степени пневматизации пазух от пола. Имеется достоверная связь лицевого указателя (верхнелицевого указателя) со степенью пневматизации верхнечелюстных пазух.
Описанные нами размеры верхнечелюстных пазух находятся в сильной зависимости от основных параметров лицевого скелета. Нами была получена средней силы прямая корреляционная связь между наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи и верхней высотой лица, а также скуловым диаметром и наибольшей шириной верхнечелюстной пазухи; слабая обратная зависимость наблюдается между лицевым указателем (верхнелицевым указателем) и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи. Эти особенности приводят к выводу о том, что большую выраженность пневматизации верхнечелюстной пазухи и более низкое стояние ее дна у лиц с эупрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета; средней силы прямая связь между высотой пазухи и ее наибольшей шириной и глубиной, чем подтверждается высказанный ранее тезис о возможности существования гипопневматизованных пазух практически исключительно у лиц с лептопрозопическим типом лицевого скелета. Ширина пазухи зависит от ширины твердого неба, а также от его длины (средней силы прямая корреляционная связь). При этом высота собственно альвеолярного отростка не зависит от основных параметров лицевого скелета. Вне зависимости от пола, только лица с лептопрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета, могут иметь гипо- и умереннопневматизированные пазухи, что практически исключает риск развития у подобных лиц осложнений. Среди всего населения - около 29% среди лепто- и мезопрозопов.
Нами обнаружено, что имеется значительный сдвиг в процентном соотношении типов развития лицевого скелета в группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух относительно группы сравнения. Среди лиц с инородными телами больше распространены эурипрозопы (32,2% против 17,5% в группе сравнения), при этом общее число лептропрозопов снижается с 55,0% до 48,4%. Больший процент (90,3%) составляет и частота встречаемости гиперпневматизированных пазух в группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух (76,0% в группе сравнения).
В нашем исследовании изучена взаимосвязь между уровнем стояния дна верхнечелюстной пазухи и толщиной костной пластинки, непосредственно отделяющей зуб от верхнечелюстной пазухи. Лица с гиперпневматизированным типом строения верхнечелюстной пазухи и низким стоянием ее дна имеют наименее тонкие костные пластинки над корнями зубов. Таким образом, гиперпневматизированный тип строения верхнечелюстной пазухи является предрасполагающим фактором к развитию осложнений эндодонтического лечения зубов.
В группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух достоверно отмечены значительные статистически достоверные отличия в толщине костных пластинок над корнями «причинных зубов» от средних значений в группе сравнения. Таким образом, ведущее значение в генезе данных осложнений при производстве эндодонтических вмешательств принадлежит наличию предрасполагающего фактора – чрезмерно тонкой костной пластинки над корнем зуба.
Было выявлено, что основными фактороми, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при ЭВ, является:
В современной практике перед эндодонтическими вмешательствами показано проведение КТ исследования головы для изучения типа строения лицевого скелета, пневматизации пазух, соотношения зубов и дна верхнечелюстной пазухи.
Таблица 1.
Распределение лиц в контрольной группе по типу строения лицевого скелета (по лицевому и верхнелицевому указателю); по всей контрольной группе и по подгруппам в зависимости от типа пневматизации верхнечелюстной пазухи (дано в процентах от общего числа всех лиц со строением пазухи данного типа).
Тип строения лицевого скелета |
Эурипрозопы |
Мезопрозопы |
Лептопрозопы |
Гипопневматизация верхнечелюстной пазухи |
0% |
0% |
100% |
Умеренная пневматизация верхнечелюстной пазухи |
6,7% |
33,3% |
60,0% |
Гиперпневматизация верхнечелюстной пазухи |
20,6% |
27,0% |
52,4% |
Во всей контрольной группе |
17,5% |
27,5% |
55,0% |
Таблица 2
Корреляционные связи между параметрами лицевого скелета, верхней челюсти, размерами верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка
Верхнечелюст-ные пазухи |
Полная высота лица |
Верхняя высота лица |
Скуловой диаметр |
М62 |
М62а |
М61 |
Биом ЕН |
Ширина в/ч пазух |
Глубина в/ч пазух |
- Высота |
0,18 |
0,41 |
0,35 |
0,31 |
0,50 |
0,29 |
0,46 |
0,55 |
0,46 |
- Ширина |
0,08 |
0,40 |
0,35 |
0,21 |
0,33 |
0,47 |
0,14 |
0,46 |
|
- Глубина |
-0,24 |
0,10 |
0,15 |
0,17 |
0,27 |
0,22 |
0,19 |
||
Высота альвеолярного отростка |
0,11 |
0,15 |
0,31 |
0,40 |
0,34 |
0,47 |
Таблица 3
Распределение лиц в группе с инородными телами верхнечелюстных пазух по типу строения лицевого скелета (в сравнении с показателями в контрольной группе).
Тип строения лицевого скелета |
Эури-прозопы |
Мезо-просопы |
Лепто-прозопы |
Абсолютное число |
10 |
6 |
15 |
% |
32,2% |
19,4% |
48,4% |
В контрольной группе, % |
17,5% |
27,5% |
55,0% |
Таблица 4
Тип строения верхнечелюстной пазухи в группе больных с инородными телами на стороне поражения в сравнении в целом с % показателем в контрольной группе
Тип строения |
Гиперпнев-матизация |
Умеренная |
Гипопнев-матизация |
Количество |
28 |
3 |
0 |
% |
90.3% |
9.7% |
0% |
В контрольной группе, % |
76% |
20,6% |
3,4% |