КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ОСТРЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Евсеев М. А.1, Клишин И. М.1, Головин Р.А.1, Фролов И.А.2, Шапкин Ю.Г.2, Капралов С.В.2
1 – ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минсоцздравразвития»
2 – ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минсоцздравразвития»
Цель исследования: улучшение результатов лечения хирургических больных с послеоперационными острыми кровоточащими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путем их прогнозирования и обоснования методов профилактики и лечения.
Материал исследования: проведен ретроспективный анализ 3746 историй болезни оперированных больных. У 220 (5,9%) в послеоперационном периоде было диагностировано острое эрозивно-язвенное поражение (ОЭЯП) гастродуоденальной зоны осложненное кровотечением. Пациенты старших возрастных групп составили 62,8%.
Результаты. Среди всех оперированных пациентов ОЭЯП развилось у 5,6% больных старшей возрастной группы и у 0,3% у больных среднего возраста. У пациентов пожилого возраста летальность при возникновении кровотечения из ОЭЯП составила 35,8.
Заключение. Развитие ОЭЯП гастродуоденальной зоны является фактором, принципиально усугубляющим тяжесть состояния больных старших возрастных групп в послеоперационном периоде. Основными направлениями лечения ОЭЯП являются антисекреторная терапия и эндоскопический гемостаз. Эндоскопической остановке кровотечения должна соответствовать качественная антисекреторная терапия с достижением анацидного состояния в желудке. Применение инъекционных форм Н2-блокаторов (квамател) не создает условий для профилактики рецидива кровотечения.
Ключевые слова: острые гастродуоденальные эрозии и язвы; желудочно-кишечное кровотечение.
Проблема острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) осложненных кровотечением до настоящего времени не утратила своей актуальности. По данным А.А. Курыгина с соавт. (2004) у 60% больных желудочно-кишечное кровотечение служит основным проявлением острых язв, из них у 33% оно бывает массивным, и при этом лишь 13% пациентов предъявляют какие-либо жалобы [5]. У 14% больных исход таких осложнений является смертельным [7;8].
Массивное желудочно-кишечное кровотечение у больных с ОЭЯП без его профилактики развивается в 6-15 % наблюдений, а при проведении профилактики – в 1-3 % [4; 7]. Рецидивирующее кровотечение сопровождается увеличением летальности почти в 5 раз [5]. Поэтому выявление больных группы риска для профилактики развития кровотечения является наиболее актуальным.
Морфология и патогенез ОЭЯП во многом отличаются от хронических гастродуоденальных эрозий и язв. Установлено, что развитию эрозий предшествуют значительные нарушения микроциркуляции, что дает основание большинству морфологов рассматривать острые эрозии, как ишемический инфаркт слизистой оболочки [1; 6]. D.J. Cook (1994) [9] полагает, что основными факторами риска кровотечения являются острая дыхательная недостаточность и коагулопатия. В.П. Хохоля с соавт. [7] считают, что сочетание нескольких факторов (обширное оперативное вмешательство, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, острый панкреатит, гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, поражение центральной нервной системы, шок, прием ульцерогенных препаратов) способствует появлению острых изъязвлений, а наличие 5 из них значительно повышает риск кровотечения.
В настоящее время установлено, что при кровотечении из острых эрозий и язв антацидные средства неэффективны. В многочисленных контролируемых исследованиях доказано преимущество антагонистов H2-рецепторов гистамина над антацидами и сукральфатом при профилактике массивных кровотечений из острых эрозий и язв [3; 9]. Вместе с тем у больных при применении H2-блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов», а увеличение дозы препарата повышает риск развития побочных эффектов. Наиболее эффективными препаратами для подавления кислотопродукции в настоящее время являются блокаторы протонной помпы – омепразол и эзомепразол (особенно их внутривенные формы). [3].
улучшение результатов лечения хирургических больных с послеоперационными острыми кровоточащими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путем их прогнозирования и обоснования методов профилактики и лечения.
Проведен ретроспективный анализ 3746 историй болезни оперированных больных, находившихся в отделениях клиник общей хирургии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» на базах госпиталя ветеранов войн № 2 и городской клинической больницы № 23 г. Москвы; и в отделениях клиник кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минсоцздравразвития» на базах МУЗ городская клиническая больница № 2 и городская клиническая больница № 6 г. Саратова с 2005 по 2010 год.
Из 3746 оперированных у 220 (5,9%) в ближайшем послеоперационном периоде было диагностировано ОЭЯП гастродуоденальной зоны осложненное кровотечением. Пациенты старших возрастных групп составили 62,8%.
Основным способом диагностики острых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и язв в послеоперационом периоде служила фиброгастродуоденоскопия. Поводом для экстренной эндоскопии, позволившей диагностировать ОЭЯП, в послеоперационном периоде явились: прогрессирующая анемия (82,1%), гемодинамические нарушения (72%). Клиника желудочно-кишечного кровотечения была отмечена лишь у 17,9% больных. Осложнение было диагностировано на 3-и сутки у 119 пациентов (53,8%); на 5-е у 71 (32,4%); на 7-е у 23 (10,2%); на 9-е у 7 (3,4%). Кровопотеря легкой степени была выявлена у 128 (58,1%) пациентов; средней у 53 (23,9%) больных и тяжелой – у 39 (17,9%) человек.
У 137 пациентов диагностировались распространенные эрозивные поражения; у 44 – острые язвы. Еще в 39 наблюдениях наряду с множественными острыми язвами диагностировались глубокие сливные эрозии. При выявлении острых язв преобладали множественные поражения: у 33 больных наблюдали несколько язвенных дефектов.
Кровотечение по типу Forrest Ia выявлено в 7 (3,4%) наблюдениях; Forrest Ib в 40 (17,9%); Forrest IIa в 26 (11,9%); Forrest IIb в 117 (52,9%); Forrest III – у 30 (13,6%) больных.
В исследовании учитывались следующие критерии: возрастная группа (по классификации ВОЗ), объем перенесенного оперативного вмешательства (по классификации M. Samama, 1999) [10], выбор анестезиологического пособия. Объективная оценка тяжести состояния больных проводилась по интегральной системе АРАСНЕ III. Полученные результаты были проанализированы с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием программ Statistica 6-0 и BioStat.
С учетом объема перенесенного оперативного вмешательства вся совокупность пациентов была разделена на три группы (табл. 1). Из всех пациентов с ОЭЯП больные пожилого возраста составили 30,4%; старческого – 64,6%; долгожители – 5,4%. У всех пациентов старших возрастных групп имелись сопутствующие заболевания, с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы, преимущественно атеросклеротического генеза. Среди всех оперированных пациентов ОЭЯП развилось у 5,6% больных старшей возрастной группы и у 0,3% у больных среднего возраста (р<0,01).
Среди всех 3746 оперированных пациентов умерло 82 человека. Послеоперационная летальность составила 2,2%. Среди умерших кровотечение из ОЭЯП отмечено у 72 больных. Таким образом послеоперационная летальность, ассоциированная с кровотечением из острых гастродуоденальных эрозий и язв составила всего 1,9%. Однако среди больных с кровотечением из ОЭЯП летальность достигла 32,7%. У пациентов пожилого возраста летальность при возникновении кровотечения из ОЭЯП составила 35,8%, у пациентов старческого возраста 32,4%; возникновение кровотечения из ОЭЯП в группе долгожителей ассоциировалось с облигатным летальным исходом (табл. 2).
При оценке тяжести состояния пациентов без ОЭЯП на 1 сутки послеоперационного периода установлено, что в пожилом возрасте среднее значение критерия АРАСНЕ III составило 40 баллов, у больных старческого возраста – 52 балла. В то же время у пожилых больных с развившимся впоследствии гастродуоденальным кровотечением из ОЭЯП средняя величина АРАСНЕ III составила 58 баллов, у пациентов старческого возраста – 76 баллов, у долгожителей – 105 баллов. Различия в величине показателя АРАСНЕ III статистически достоверны (р<0,05). Статистический анализ с применением χ-критерия Пирсона показал, что риск развития острых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и язв в послеоперационном периоде появляется при превышении значения показателя АРАСНЕ III на первые сутки после операции выше 55 баллов.
После операций под наркозом развитие ОЭЯП было отмечено в 12,5% наблюдений. После операций под спинномозговой (и различными вариантами регионарной) анестезией кровотечение развилось у 2,5% пациентов, а после вмешательств под местной анестезией у 2,3% больных (табл. 3).
Среди всех оперированных пациентов гнойно-воспалительные осложнения в области оперативного вмешательства развились в 2,3% наблюдений. Среди больных с ОЭЯП частота местных инфекционных осложнений, развившихся синхронно или впоследствии, была несколько выше (2,5%), особенно у людей пожилого возраста (3,1%). В случае кровотечения при ОЭЯП в старческом возрасте частота местных гнойных осложнений увеличивалась до 9,4% (р<0,05).
Системные инфекционные послеоперационные осложнения, ассоциированные с сепсисом, наблюдались у 0,1% всех пациентов. Однако среди больных с ОЭЯП частота развития сепсиса увеличивалась до 1,2%, а в старших возрастных группах до 13,8 % (р<0,05).
При диагностике продолжающегося кровотечения и в ряде случаев при угрозе его возобновления при ОЭЯП выполнялся эндоскопический гемостаз (табл. 4). У 34 (18,8%) больных после выполнения эндоскопического гемостаза развился рецидив кровотечения. Оценивая эффективность каждой из методик эндогемостаза, следует отметить низкую эффективность орошения. Рецидив геморрагии наблюдался в 44% случаев использования орошения в качестве самостоятельной манипуляции. Необходимо признать, что эта методика не имеет самостоятельного значения, а должна использоваться либо в качестве дополнения к другим способам эндогемостаза (лазерфотокоагуляции, диатермокоагуляции), либо как поддерживающее воздействие при динамической эндоскопии. Эффективность диатермокоагуляции была достаточной для достижения инициального гемостаза, но недостаточной для его длительного поддержания (рецидив отмечен у 8 из 18 человек). В случае диагностики повторного кровотечения в основном повторяли эндоскопический гемостаз с выбором альтернативной его методики. Рецидив геморрагии, развившийся после применения лазерфотокоагуляции и клипирования, в большинстве наблюдений требовал хирургического вмешательства.
По жизненным показаниям при неэффективности эндоскопического гемостаза выполнено 7 операций. В 5 наблюдениях объем операций был ограничен иссечением язвы; в 2 случаях выполнялась резекция желудка. Из 7 оперированных больных умерло 5 человек. Наш опыт свидетельствует о бесперспективности хирургического лечения послеоперационых острых кровоточащих эрозий и язв.
Рецидив кровотечения у больных пожилого возраста отмечен в 4 (11,7%) случаях; у больных старческого возраста в 16 случаях (20,5%); у долгожителей в 2 (40%) случаях. Таким образом повторное кровотечение чаще развивалось у пациентов старших возрастных групп (р<0,05).
Всем больным с ОЭЯП проводили антисекреторную терапию. Для подавления желудочной секреции у 146 больных использовали квамател, а у 74 лосек. Все препараты назначали в стандартных дозировках по рекомендуемым производителем схемам. Из 34 наблюдений рецидива геморрагии у 24 больных для его профилактики применялся квамател, а у 10 лосек. Разница в частоте развития рецидива статистически достоверна (р<0,05). Рецидив кровотечения при использовании в качестве средства антисекреторной терапии Н2-блокатора кваматела наблюдался у 10,9%, а при использовании омепразола – у 4,5% пациентов.
При определении значимых для возникновения ОЭЯП факторов, на основании ретроспективного анализа 3746 наблюдений установлена высокая вероятность развития ОЭЯП с гастродуоденальным кровотечением у хирургических пациентов старших возрастных групп. Анализ данных таблицы 1 показывает, что в случае выполнения хирургического вмешательства больному старше 75 лет риск развития в раннем послеоперационном периоде острых кровоточащих эрозий и язв превышает 30% (р<0,05). Наше исследование показало, что на частоту развития ОЭЯП влияет выбор объема операции и способ анестезии. С учетом показателей таблиц 1 и 3 определено, что у лиц старческого возраста риск осложнений «больших» операций превышает 40%, а в случае применения наркоза увеличивается до 65% (р<0,05). Определенным критерием прогнозирования развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны с желудочно-кишечным кровотечением может служить система комплексной оценки состояния больного АРАСНЕ III. Превышение ее расчетного показателя на первые сутки послеоперационного периода выше 55 баллов свидетельствует о высоком риске осложнений (р<0,05).
Исследование показало, что развитие кровотечения из ОЭЯП особенно неблагоприятно для больных старших возрастных групп. Анализ данных таблицы 2 показывает, что при выполнении «больших» и «расширенных» хирургических операций в случае развития острых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и язв послеоперационная летальность достигает 20-50% среди больных в возрасте 65-75 лет, а у людей старше 75 лет увеличивается до 30-75% (р<0,05).
Основными причинами летальности при ОЭЯП являются рецидивы желудочно-кишечного кровотечения, а также гнойно-септические осложнения. В исследовании было установлено, что вероятность развития последних значимо увеличивается у оперированных пациентов старческого возраста на фоне острых кровоточащих эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (р<0,05).
Основными направлениями лечения ОЭЯП являются антисекреторная терапия и эндоскопический гемостаз. Хирургическое лечения больных с острыми кровоточащими эрозиями и язвами может быть обусловлено лишь чрезвычайными обстоятельствами неэффективности консервативных мероприятий. Основным методом остановки кровотечения следует признать эндоскопический гемостаз. Его качество определяет прогноз лечения, особенно у пациентов пожилого и старческого возрастов. Надежный гемостатический эффект гарантирует лишь применение современных высокотехнологичных методик: аргоноплазменной коагуляции, лазерфотокоагуляции, клипирования. Нами показано, что ни орошение, ни диатермокоагуляция не позволяют обеспечивать стабильный эндоскопически гемостаз. Эндоскопической остановке кровотечения должна соответствовать качественная антисекреторная терапия с достижением анацидного состояния в желудке. В нашем исследовании было показано, что применение инъекционных форм Н2-блокаторов (квамател) не создает условий для профилактики рецидива кровотечения.
Развитие ОЭЯП гастродуоденальной зоны является фактором, принципиально усугубляющим тяжесть состояния больных старших возрастных групп в послеоперационном периоде и ухудшающим прогноз.
Возникновение ОЭЯП коррелирует с увеличением возраста пациентов, расширением объема операции, применением в качестве анестезиологического пособия наркоза, развитием местных и системных инфекционных послеоперационных осложнений.
Использование эндогемостаза методикой орошения и применение инъекционных Н2-блокаторов для антисекреторной терапии не могут гарантировать надежной профилактики рецидива кровотечения из ОЭЯП.
Таблица 1
Частота развития ОЭЯП в группах клинического наблюдения
Виды операций |
Распределение больных по возрасту |
Распределение ОЭЯП по возрасту |
||||
Молодой и средний |
Пожилой |
Старческий (долгожители) |
Молодой и средний |
Пожилой |
Старческий (долгожители) |
|
I Малые –продолжительностью до 1 часа (удаление поверхностных опухолей, аппендэктомия, грыжесечение) |
798 |
850 |
112 (19) |
- |
4 |
5 (3) |
II Большие – продолжительностью до 3 часов (холецистэктомия, резекция желудка, резекция кишки, ампутация конечности) |
554 |
1022 |
305 (9) |
4 |
25 |
133 (9) |
III Расширенные –продолжительностью более 3 часов (гастрэктомия, экстрипация прямой кишки, панкреатодуоденальная резекция) |
42 |
58 |
5 (-) |
7 |
38 |
4 (-) |
ВСЕГО |
1394 |
1930 |
422 (28) |
11 |
67 |
142 (12) |
Таблица 2
Летальность в группах наблюдения с ОЭЯП
Виды операций |
Распределение больных по возрасту |
|||||
Молодой и средний |
Пожилой |
Старческий (долгожители) |
||||
Количество больных |
Умерло |
Количество больных |
Умерло |
Количество больных |
Умерло |
|
I Малые –продолжительностью до 1 часа |
- |
- |
4 |
- |
5 (3) |
3 (3) |
II Большие – продолжительностью до 3 часов |
4 |
- |
25 |
5 |
133 (9) |
40 (9) |
III Расширенные –продолжительностью более 3 часов |
7 |
2 |
38 |
19 |
4 |
3 |
ВСЕГО |
11 |
2 |
67 |
24 |
142 (12) |
46 (12) |
Таблица 3
Частота развития ОЭЯП в зависимости от вида анестезии
Вид анестезии |
Возраст больных |
|||||
Молодой и средний |
Пожилой |
Старческий |
||||
Всего больных |
ОЭЯП |
Всего больных |
ОЭЯП |
Всего больных |
ОЭЯП |
|
Местная |
567 |
1 |
602 |
18 |
107 |
11 |
Спинномозговая и различные варианты регионарной |
104 |
- |
318 |
7 |
126 |
7 |
Наркоз |
723 |
10 |
1010 |
42 |
189 |
124 |
Таблица 4
Эндоскопический гемостаз при ОЭЯП
Методика эндогемостаза |
Количество наблюдений |
Количество рецидивов кровотечения |
Клипирование |
10 |
1 |
Лазерфотокоагуляция |
26 |
2 |
Аргоноплазменная коагуляция |
75 |
5 |
Диатермокоагуляция |
18 |
8 |
Инъекционный гемостаз |
10 |
- |
Орошение |
41 |
18 |
ВСЕГО: |
180 |
34 |