Русский
EnglishЭкспериментальное и клиническое обоснование объективной верификации предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки
ID: 2011-02-24-A-1230
Оригинальная статья
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минсоцздравразвития»
Резюме
В клинике в 2006-2011 годах находились 438 пациентов с острым холециститом причем 51% из них составляли люди старшей возрастной группы. Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском традиционное хирургическое лечение дополняли малоинвазивными санационными вмешательствами под контролем ультразвукового исследования. Одномоментая пункционная санация выполнена 17 больным, еще у 43 человек использована чрезкожная чрезпеченочная микрохолецистостомия. Средний возраст названных больных составил 70,9 лет. У всех больных регистрировали значимое улучшение состояния непосредственно после манипуляции. Использование сонографически контролируемых малоинвазивных технологий при остром холецистите позволило у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском добиться купирования острого воспалительного процесса и избежать жизнеугрожающей в подобной ситуации экстренной операции.
Ключевые слова
Кровоточащая язва, лазерная допплеровская флоуметрия
Введение
Кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки остается актуальной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. Несмотря на значительную хирургическую активность, по-прежнему наблюдается высокая частота рецидивов кровотечения [3, 10]. Рецидивная геморрагия остается серьезной проблемой, сопровождаясь значительной летальностью, достигающей 39-50% [6]. Надежные методы верификации предрецидивного синдрома к настоящему времени не многочисленны [8]. Объективная верификация предрецидивного синдрома является важной проблемой, требующей дальнейшего изучения и совершенствования.
Цель
Разработка нового метода объективной диагностики предрецидивного синдрома, способного уточнить прогноз вероятного рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы.
Материал и методы
Методом изучения регионарной перфузии ткани являлась лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для исследования применяли прибор ЛАКК-1 (НПП Лазма, РФ). Для анализа ЛДФ-граммы использовали показатели: нулевой спектральный момент M0, характеризующий концентрацию движущихся частиц в исследуемой ткани; первый спектральный момент M1, характеризующий тканевую перфузию и нормированный спектральный момент Mn=M1/M0, характеризующий скорость движения микрочастиц. В качестве единицы измерения перфузии использовали tpu (tissue perfusion units) [5]. Рассчитывали также коэффициент вариации кровотока Кv, характеризующий временную модуляцию кровотока.
Лазерная допплеровская флоуметрия в эксперименте. Возможности ЛДФ в оценке изменений микроциркуляции при развитии кровотечения изучены в эксперименте. Экспериментальная часть работы выполнена на 30 белых лабораторных крысах-самцах линии Вистар с массой тела 110-130 г.
Под тиопенталовым наркозом крысам выполнялась лапаротомия. Обнажалась печень, ее край выводился в операционную рану. С поверхности края печени регистрировали ЛДФ-грамму.
Затем ножницами иссекали край печени. Из раны возникало обильное паренхиматозное кровотечение. В этот момент с кровоточащей поверхности повторно регистрировали ЛДФ-грамму. С целью определения возможностей ЛДФ по определению качества гемостаза продолжали эксперимент, моделируя аппликационный и лазерный эндоскопический гемостаз. Кровоточащую поверхность орошали 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Темп геморрагии при этом уменьшался, раневая поверхность покрывалась сгустком крови. Через 2 минуты после аппликации раствора адреналина в третий раз регистрировали ЛДФ-грамму. Кровоточащую рану печени коагулировали бесконтактным излучением полупроводникового лазера «Lasermed 1-10» с длиной волны 1,06 мкм и мощностью излучения на торце световода 8 Вт. Достигался гемостаз, рана печени покрывалась прочной пленкой коагуляционного некроза. На коагулированной поверхности в четвертый раз выполняли лазерную допплеровскую флоуметрию.
Лазерная допплеровская флоуметрия в клинике кровоточащей язвы. С целью прогнозирования рецидива гастродуоденального кровотечения выполнялась эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия (ЭЛДФ). Для этого световод контактного интегрированного датчика лазерного доплеровского флоуметра во время эндоскопии проводили через биопсийный канал эндоскопа к исследуемой области. После контактной установки световода регистрировали лазерную допплеровскую флоуграмму (ЛДФ-грамму) и анализировали ее показатели. Для прогноза рецидивной геморрагии нами была сформулирована задача разработки объективного способа верификации предрецидивного синдрома. По мнению ряда авторов [1,9] решающим критерием рецидива язвенной геморрагии является фибриноидный некроз сосудистой стенки в периульцерозной области. Еще одной особенностью сосудов периульцерозной области является вовлечение их в воспалительный инфильтрат и склероз стенок [7]. При фибриноидном набухании и некрозе, а также при вовлечении в воспалительный инфильтрат сосуды утрачивают тонус и способность реагировать на прессорные амины, что и является признаком предрецидивного состояния [4].
Результаты
Лазерная допплеровская флоуметрия в эксперименте. Результаты измерения параметров микроциркуляции экспериментального моделирования кровотечения и экспериментального гемостаза представлены в таблице 1. В ходе статистического анализа нормальность распределения проверялась расчетом непараметрического критерия Фридмана. В ходе парного дисперсионного анализа достоверных различий по t-тесту между параметрами микроциркуляции в норме и при развитии кровотечения не выявлено, но непараметрическое сравнение показателей по критерию Фридмана показало различие групп (р<0,01).
Аппликация адреналина вызывала значимое снижение в исследуемом объеме ткани концентрации движущихся частиц (М0) и перфузии в (М1). Эффективный гемостаз сопровождался достоверным значимым снижением перфузии более чем в три раза с высокой степенью достоверности (p<0,01). Эксперимент показал необходимость медикаментозного адреналинового теста для выявления изменений микрогемодинамики.
Эндоскопическая лазерная доплеровская флоуметрия в клинике. Для объективной верификации предрецидивного синдрома методом ЭЛДФ нами предложен медикаментозный адреналиновый тест (патент на изобретение РФ № 2302235, 2007).
Способ прогнозирования язвенного гастродуоденального кровотечения применялся у 58 пациентов, госпитализированных с кровоточащей гастродуоденальной язвой и активностью кровотечения Forrest II. У всех исследуемых больных отмечалась эндоскопическая картина нестабильного локального гемостаза с наличием в дне язвы сгустков крови или тромбированных сосудов. Эффективность прогнозирования рецидива кровотечения способом эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии контролировалась клинически. У 36 больных со стабильным гемостазом пациентов риск рецидивной геморрагии по данным ЭЛДФ не был подтвержден. При дальнейшем лечении и наблюдении повторного кровотечения не отмечено ни у одного больного этой группы.
Предрецидивный синдром подтвержден по данным ЭЛДФ у 22 человек из группы пациентов с верифицированным предрецидивным синдромом. Последний характеризовался парадоксальным увеличением перфузии периульцерозной области и сохраняющимся высоким коэффициентом вариации кровотока.
Произведен анализ показателей ЭЛДФ, регистрированных у пациентов с предрецидивным синдромом и со стабильным гемостазом (табл. 2).
Анализ данных, представленных в таблице, показал отсутствие достоверных различий перфузии в крае язвы у пациентов со стабильным гемостазом и предрецидивным синдромом до орошения раствором адреналина. При выполнении адреналинового теста перфузия в крае язвы достоверно различалась у больных со стабильным гемостазом и возможным рецидивом геморрагии. Анализ коэффициента вариации кровотока по z-критерию не выявил достоверных различий.
Обсуждение
В хирургической тактике при кровоточащей гастродуоденальной язве существуют серьезные недостатки. К ним относятся субъективный характер критериев нестабильного гемостаза, трудность диагностики предрецидивного синдрома и неуверенность в определении показаний к экстренной операции при остановившемся кровотечении. По существующим воззрениям главными признаками предрецидивного синдрома являются эндоскопические симптомы нестабильного гемостаза, соответствующие активности кровотечения Forrest II. Однако кровотечение является динамическим процессом, протекающим во времени. Для кровоточащей язвы характерен рецидивирующий характер геморрагии. У каждого больного существуют периоды активного кровотечения, формирования сгустка и тромба на поверхности язвы, организации тромба. Таким образом наличие сгустка крови или тромбированного сосуда в дне язвы еще не является определяющим для рецидива геморрагии. Тяжелая кровопотеря косвенно способствует развитию тканевой гипоксии и усугублению альтерации в язвенном кратере, однако не является непосредственным показанием к экстренной операции. Более того, постановка показаний к экстренной операции при геморрагическом шоке, тяжелой кровопотере, декомпенсированной гиповолемии противоречит классическим представлениям о лечении шока. В этих условиях объективизация предрецидивного синдрома инструментальными методами должна стандартизировать показания к экстренной операции без продолжающегося кровотечения.
Морфологическим субстратом предрецидивного синдрома является хроническая язва с развитым инфильтратом и склерозом периульцерозной области. В язвенном кратере ткани желудочной или дуоденальной стенки находятся в условиях тканевой гипоксии, способствующей развитию фибриноидного набухагния, некроза и гиалиноза сосудов микроциркуляторного русла. При патологии микроциркуляции в склерозированных краях кровоточащей язвы в условиях воспалительного инфильтрата, фибриноидного набухания и некроза кровеносные сосуды теряют способность реагировать на прессорные амины, в результате чего не функционирует звено сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
В предложенном способе диагностики предрецидивного синдрома действие эндогенных вазопрессорных аминов симулировалась аппликацией раствора адреналина. Действие адреналина регистрировалась лазерной допплеровской флоуметрией. Если тонус сосудов периульцерозной зоны был сохранен, то после орошения язвы раствором адреналина перфузия снижалась. При отсутствии динамики показателей перфузии после выполнения адреналинового теста можно считать доказанным грубое нарушение регуляции адренэргической регуляции тонуса сосудов.
Заключение
Эндоскопическая лазерная допплеровская флуометрия позволила объективизировать прогноз рецидива язвенного кровотечения, верифицировать предрецидивный синдром на основании изучения непосредственных причин геморрагии. Достоинствами предлагаемого способа прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения является объективность определения производящих факторов повторной язвенной геморрагии, высокая точность прогноза, простота исполнения и невысокая стоимость диагностического оборудования.
Литература
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М., «Триада-Х», 1998, - 496 с.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия, 2004. - № 5. – С. 46-51.
3. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. - № 7., 2003. - С. 43-49.
4. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции. – М.: Российская медицинская академия последипломного образования. 2003. – 172 с.
5. Козлов В.И., Морсков В.Ф., Кишко В.И., Соколов В.Г., Терман О.А. Лазерно-доплеровский метод исследования капиллярного кровотока. // Известия АН, сер. Физическая. – Т. 59. – № 6. – 1995. – С. 179-182.
6. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Фёдоров Е.Д., Михалёв А.И., Орлов С.Ю. Активная дифференцированная лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: основа взаимопонимания и взаимодействия между хирургами, гастроэнтерологами и эндоскопистами // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Материалы конференции. - 25-26 сентября 2003 г. – Саратов. 2003. – С. – 136.
7. Самсонов В.А. Язвенная болезнь. Новые материалы к патоморфологии осложненных ее форм. Петрозаводск. «Карелия», 1975. – 264 с.
8. Шапкин Ю.Г. Специализированная помощь больным с гастродуодеными кровотечениями в Саратовском областном центре // Дисс…. д.м.н. – Саратов, 1996. – 205 с.
9. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M., Kind R., Lombardo F. et al. Risk Assessment and Prediction of Rebleeding in Bleeding Gastroduodenal Ulcer // Endoscopy, 2002. – T. 34. - № 10. – С. 778-786.
Marek T.A. Gastrointestinal bleeding // Endoscopy, 2001. – T. 33. – № 11 – С.920-929.
Таблицы
Таблица 1
Показатели ЛДФ при экспериментальном кровотечении
и лазерном гемостазе (n=30)
|
Показатели ЛДФ, tpu[1] |
Печень М±m (tpu) |
Кровотечение М±m (tpu) |
Аппликация адреналина М±m (tpu) |
Гемостаз М±m (tpu) |
Р |
|
М0, tpu * |
0,134±0,04 |
0,11±0,06 |
0,09±0,06 |
0,021±0,006 |
0,046 |
|
М1, tpu * |
0,122±0,05 |
0,09±0,03 |
0,06±0,03 |
0,048±0,019 |
0,01 |
|
Кν |
6,27±3,78 |
11,03±5,03 |
186,9±168,4 |
67,2±37,6 |
0,096 |
|
Мn, tpu * |
0,91±0,11 |
0,82±0,08 |
1,23±0,28 |
- |
0,001 |
* – различия между группами достоверны; Р – р-значение дисперсионного анализа повторных измерений.
Таблица 2
ЭЛДФ-диагностика предрецидивного синдрома
|
Показатели ЭЛДФ в крае кровоточащей язвы |
Стабильный гемостаз (n=36) |
Предрецидивный синдром (n=22) |
||
|
До аппликации адреналина |
После аппликации адреналина |
До аппликации адреналина |
После аппликации адреналина |
|
|
М0, tpu |
0,44±0,12 |
0,28±0,05* |
0,48±0,16 |
0,5±0,14** |
|
М1, tpu |
0,42±0,13 |
0,28±0,04* |
0,38±0,12 |
0,44±0,14** |
|
Кv |
28% |
14,2% |
32% |
31,8% |
|
Мn, tpu |
0,94±0,1 |
0,92±0,09 |
0,92±0,14 |
0,88±0,12 |
* - дисперсионный анализ повторных измерений. Имеется достоверное различие показателей перфузии до и после аппликации раствора адреналина (р<0,05).
** - сравнение показателей ЭЛДФ при предрецидивном синдроме и стабильном гемостазе. Критерий Ньюмена-Кейлса. Имеется достоверное различие показателей перфузии у пациентов с предрецидивным синдромом от пациентов с стабильным гемостазом после аппликации раствора адреналина (р<0,05).
[1] - tpu – tissue perfusion units – единица измерения перфузии
